痉挛型脑瘫是脑瘫的常见类型，约60%—70%的脑瘫患儿为痉挛型脑瘫［1］。痉挛不仅阻碍儿童正常运动的发育，还可以造成挛缩、畸形、疼痛等并发症。所以如何缓解痉挛一直是脑瘫康复治疗的重要课题。目前，缓解痉挛的手段有手术、口服肌松驰剂、神经阻滞术、鞘内注射巴氯酚［2］等方法，其中神经阻滞术较受青睐。中国康复研究中心(北京博爱医院)儿童康复科刘建军

近年来又出现了用于神经阻滞术的新药A型肉毒毒素（Botulinum Toxin A， BTX—A），国外最先于1992年开始应用BTX—A治疗脑瘫，国内也开始应用该药物缓解痉挛，但注射的方式多采用在肌肉上直接注射的方法。我院自2000年开始应用一次性神经阻滞绝缘针注射BTX—A，本文将对这两种注射方法进行比较，寻求更好的治疗方法。

1　 资料与方法

1.1一般资料与分组

    2000年6月～2002年11月收治的脑瘫患儿47例，门诊35例，住院12例。男29例，女18例，年龄2～15岁，平均6.32±2.52岁。

脑瘫的诊断及临床分型依据第一届全国小儿脑瘫座谈会标准［3］，38例患儿均为痉挛型脑瘫。临床型别为双瘫17例，双重性偏瘫9例，偏瘫7例，四肢瘫4例，单肢瘫1例。

按照患儿的就诊时间顺序，随机分为实验组和对照组两组。实验组33例，应用绝缘针注射BTX—A；对照组14例，应用一次性注射器注射。

1.2药物和用品　

    A型肉毒毒素，是由兰州生物制品研究所生产的A型肉毒毒素干粉制剂，每支含A型肉毒毒素100IU。该制剂在零下5摄氏度到零下20摄氏度的温度下避光保存，使用前用生理盐水稀释为50IU/ml浓度的溶液，立即使用。

    一次性神经阻滞绝缘注射针（简称绝缘针）：由日本TOP株式会社制造，针体内外表面喷涂有绝缘材料特富龙（Teflor，聚四氟乙烯），只有针尖的斜面是暴露的。重量为23克，长度为50毫米，经环氧乙烷气体消毒处理。针体连接有导线和注射导管，导线的另一端连接有导电的小夹子，注射导管的另一端可连接注射器的针管。这样当绝缘针刺入机体时，只有针尖部分是导电的。

    其他用品包括：导电膏，表面电极，导线，刺激器选用上海华谊电子仪器厂生产的G6805—2A型治疗仪，采用连续波，脉冲频率2.667～83.333Hz，电流强度0～6mA，电压6V。

1.3　操作方法

1.3.1定位

    根据解剖位置确定所选的肌肉在体表的投影区，把刺激器的阴极用胶布固定于对侧拮抗肌体表。将脉冲频率设定为3～5Hz，暂将电流强度设定为3mA。再用阳极在投影区附近反复寻找，并且不断调节电流强度，直至找到用最小刺激电流能引起相应肌肉最大收缩的位置，即为阻滞点，用龙胆紫做标记。

1.3.2阻滞

实验组患儿应用绝缘针注射BTX—A。将刺激器的电流强度调至0.5mA，脉冲频率不变。常规消毒皮肤。将绝缘注射针与电刺激器的阴极相连，从标记点刺入皮下组织，调节进针的深度，同时调节电流强度，当用最小电流能引起肌肉最大收缩时，即可注入药物。

对照组患儿应用一次性注射器注射BTX—A。在标记点处根据解剖位置确定所选的肌肉，将一次性注射器刺入肌腹中，然后注入药物。

1.3.3肌肉与药物剂量

为保证研究的齐同性，选择注射的肌肉均为腓肠肌和比目鱼肌，注射点为4—6个。实验组做腓肠肌和比目鱼肌BTX—A注射59人次，对照组做腓肠肌和比目鱼肌BTX—A注射24人次。

根据肌肉痉挛的程度（肌张力）和患儿的体重来确定肉毒毒素的剂量。依修改的Ashworth（Modified Ashworth Scale，MAS）评分[4]为1、1+、2级的肌肉，BTX—A总用量按每公斤体重2～4U计算。评分为3、4级的肌肉，BTX—A总用量按每公斤体重4～6U计算。每次注射肉毒毒素的剂量在55～150U之间，平均80.4±21.38 U/次。

1.3.4评价

在阻滞术前，评价所阻滞肌肉的肌张力和运动功能情况。痉挛的评定采用修改的Ashworth评分法。在阻滞术后即刻、6h、12h、24h，分别评价所阻滞肌肉的肌张力和运动功能情况，此后10d内每天的固定时间继续评价，并做记录。10d后每周观察记录一次。

2　 结果

2.1 两组患儿的阻滞术前痉挛评分比较

将修改的MAS评分转化为计量资料：1级为1分，1+级为1.5分， 2级为2分， 3级为3分， 4级为4分。

实验组患儿术前平均MAS评分为2.46±0.65；对照组患儿术前平均MAS评分为2.63±0.56。

采用SPSS10.0统计软件对两组患儿的MAS评分做统计学处理。首先用方差分析方法对两组数据做显著性检验，F=3.159，Ｐ=0.079＞0.05，所以方差具有齐性，两组数据不必进行校正。

再用独立样本T检验的方法对两组患儿的年龄进行统计学分析，Ｐ=0.273＞0.05。提示两组脑瘫患儿术前的痉挛程度没有显著性差异。

2.2 实验组患儿的阻滞术前后痉挛评分比较

实验组患儿阻滞术前平均MAS评分为2.46±0.65，阻滞术后平均评分为1.39±0.79。用配对T检验的方法对阻滞术前后患儿的MAS评分进行统计学分析，Ｐ＜0.001。提示阻滞术前后的痉挛评分有显著性差异，术后痉挛程度下降。

2.3 对照组患儿的阻滞术前后痉挛评分比较

对照组患儿阻滞术前平均MAS评分为2.63±0.56，阻滞术后平均评分为1.94±0.65。用配对T检验的方法对阻滞术前后患儿的MAS评分进行统计学分析，Ｐ＜0.001。提示阻滞术前后的痉挛评分有显著性差异，术后痉挛程度下降。

2.4 两组患儿的阻滞术后痉挛评分比较

实验组术后患儿平均MAS评分为1.39±0.79；对照组术后患儿平均MAS评分为1.94±0.65。

采用SPSS10.0统计软件对两组患儿的MAS评分做统计学处理。首先用方差分析方法对两组数据做显著性检验，F=0.374，Ｐ=0.543＞0.05，所以方差具有齐性，两组数据不必进行校正。

再用独立样本T检验的方法对两组患儿的年龄进行统计学分析，Ｐ=0.004＜0.05。提示两组脑瘫患儿术后的痉挛程度有显著性差异。

2.5 两组患儿起效时间比较

实验组患儿平均起效时间为3.91±1.70天；对照组患儿平均起效时间为3.72±1.74天。

采用SPSS10.0统计软件对两组患儿的起效时间做统计学处理。首先用方差分析方法对两组数据做显著性检验，F=0.173，Ｐ=0.679＞0.05，所以方差具有齐性，两组数据不必进行校正。

再用独立样本T检验的方法对两组患儿的起效时间进行统计学分析，Ｐ=0.688＞0.05。提示两组脑瘫患儿术后的起效时间起效没有显著性差异。

2.6 两组患儿疗效持续时间比较

实验组患儿疗效持续时间平均为24.87±8.89周；对照组患儿疗效持续时间平均为16.05±4.66周。

采用SPSS10.0统计软件对两组患儿的MAS评分做统计学处理。首先用方差分析方法对两组数据做显著性检验，F=0.726，Ｐ=0.397＞0.05，所以方差具有齐性，两组数据不必进行校正。

再用独立样本T检验的方法对两组患儿的疗效持续时间进行统计学分析，Ｐ=＜0.01。提示两组脑瘫患儿的疗效持续时间有显著性差异。

3　讨论

　　痉挛的机制比较复杂，一般认为是由于中枢神经系统损伤后，造成高位中枢对脊髓牵张反射的调控障碍或异常，使牵引反射过强或过于敏感造成的。痉挛是造成脑瘫患儿运动发育迟缓、运动姿势异常的重要因素。但应该注意到脑瘫所致的痉挛，并不存在于所有肌肉，往往是部分肌肉的张力增高，而其他肌肉的张力并不高[5]。以小腿为例，大多数患儿小腿三头肌张力过高，但胫前肌并无痉挛，所以造成尖足的异常姿势。缓解小腿三头肌痉挛，即可纠正尖足。

　　肉毒毒素（Botulinum Toxin，BTX）是梭状芽胞杆菌属肉毒杆菌，在厌氧环境中产生的一种极强烈的外毒素。根据毒素抗原性的不同，可分为A、B、C1、C2、D、E、F、G八种类型。由于A型肉毒毒素（BTX—A）易于结晶成标准状态，使用时可用生理盐水稀释成50IU/ml的溶液，因而人们对其研究较多。A型肉毒毒素由一条单一的多肽链组成，通过选择部位的蛋白水解过程而激活，裂解为两个不同的片段，重链分子量100000，轻链分子量50000。重链羧基端先与胆碱能神经末梢的突触前受体结合，其氨基端为通道形成区域，而后轻链移位于细胞内，通过酶效应抑制乙酰胆碱囊泡的量子性释放，使肌肉收缩力减弱，从而降低肌张力[6]。

本次研究显示，应用绝缘针注射BTX—A比应用一次性注射器注射BTX—A缓解痉挛的效果要好，前者的疗效持续时间也比较长。这与两种注射方法的准确性有关。在BTX—A注射时，应尽量把药物注射到神经肌肉接点密集的肌肉处。动物研究显示，肉毒毒素注射到神经肌肉接点时，可以获得最大的阻滞效应。应用一次性注射器注射，只能将药物注射到大致的位置；而应用绝缘针就能保证将BTX—A注射到神经肌肉接点密集处，减少药物浪费，提高疗效。注射后应配合运动疗法、矫形器等康复训练。

　　几年的临床实践证实，绝缘针BTX—A阻滞术的疗效是安全可靠的。我国大多数脑瘫患儿的家庭经济条件有限，无力承担长期住院的费用。应用绝缘针注射BTX—A操作方便，肉毒毒素注射一般在门诊实施，不用住院，费用较低。总之，绝缘针注射BTX—A具有解痉效果好、选择性强、疗效持续时间长等优点，是治疗痉挛型脑瘫的良好手段之一，在我国有广阔的前景。