今天上午门诊，有位甘肃来的患者，他本人也是位医生。2017年体检发现了肺部占位，当时还做了全身的影像检查，并没有发现身体其他部位有恶性肿瘤，所以，当成“原发性肺癌”做了肺叶切除。但是，手术切除下来的肿瘤标本做了病理检查，免疫组化，提示肿瘤的来源于“肠道”。再做肠镜发现了直肠癌，紧接着又做了直肠癌的手术切除。术后按照直肠癌的策略进行化疗、靶向、局部放疗.....。2019年初，肺部再次出现了多发转移，一段时间内，用靶向药物和化疗，控制了病情，没有进展。但是，近半年来，肺部病灶有增多增大的趋势，所以来介入科看看，有没有综合治疗的方法。中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科杨正强

“肠道”的血液是向“肝脏”回流，所以，肠癌最容易发生的是“肝”转移。但是，这位患者，即使到现在，肝脏也没有发现转移病灶，而是“跳跃式”地转移到“肺”。肺是肝脏血液回流的下一站，而经过了肺，肿瘤就会到达全身，包括骨头、脑、肾上腺等等。这个是常规的经血液传播的路径。

但是，有另外一条路径，就是淋巴回流。腹腔脏器的肿瘤，可以经过淋巴回流，流经“乳糜池”，再经过“胸导管”，到达“上腔静脉”，回流到“肺”。这个路径就巧妙地避开了“肝脏”的血液回流。不过，肿瘤经过淋巴路径回流，并不那么容易，因为，沿路有很多“淋巴结”，它们可以阻断和拦截肿瘤，所以，这位患者，为什么是直肠癌，转移到了肺，而肝脏是干干净净的，依旧是个谜。

我们再回到2017年，他发现肺部恶性肿瘤时。如果已经知道了是直肠癌的来源，该怎么治疗？答案依旧是“肺部肿瘤需要手术切除”。因为，那个时候是一种“寡转移”状态。所谓“寡”转移，也就是转移的病灶很少，比较孤立，且较长时间处于稳定的状态。

传统上，一提到转移，甚至是远处转移，外科医生已经不愿意“接手”了。而“寡转移”的治疗策略则大不同，就是需要外科医生对转移病灶进行手术切除，或者，“或者”可以让介入科医生进行“消融治疗”，“甚至”可以让放疗科医生“精确放疗”。寡转移是一种短暂的平衡状态，应该抓住机会，对其实施完整的打击。

回过头来，如果有“事后诸葛亮”，2017年先查出了肠癌，又发现了肺部寡转移，可以采用2-4个周期的全身化疗，肺部病灶缩小或稳定的情况下，再进行手术切除，效果要比现在好。

思路导致路径，路径产生效果

最后回到门诊，这位患者，现在的治疗策略，依旧应该先采用更换二线或者三线的分子靶向药物，配合免疫Pd1抑制剂来尝试治疗，如果能够稳定住肿瘤的进展，在此基础上，针对肺部个别“不听话”的肿瘤病灶，进行介入治疗，消融或者碘125粒子植入。

每一位病人走进诊室，就是等待医生去翻阅的一本书，有他的曲折病情需要帮助解决，也有他的悲喜人生可以去体会。医生，静静地坐在那里，各样人生就在眼前掠过。

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