胸腺瘤是前纵膈肿瘤中最常见的类型，胸腺瘤在纵隔肿瘤中约占20%。大多数胸腺瘤患者为40-60岁，并且稍微以男性患者为主。目前没有很明确的的危险因素，胸腺肿瘤与重症肌无力和其他副肿瘤综合征有很强的关联性。

WHO分类法将胸腺瘤分为A型、AB型、B型（B1、B2、B3），C型为胸腺癌。A型和AB型为良性肿瘤，B1型为低度恶性，B2型为中度恶性，B3型与胸腺癌均为高度恶性，侵袭性强。

胸腺瘤患者一般在体检中偶然发现，或者因为局部压迫症状就诊，或因为副肿瘤综合征的症状在筛查时发现。

一般来讲，前纵膈的肿块来源复杂，其治疗策略需要有经验的医生进行专业的评估。满足一定条件的部分胸腺瘤，不能进行活检（有导致播散可能！），需要直接进行手术切除。

具体的手术方式取决于肿瘤的大小、位置和与大血管的关系。

传统的正中切口手术，能最完整、安全的切除肿瘤，但需要纵行锯开胸骨，创伤大，住院时间延长；术后需要钢丝捆绑固定胸骨，也存在异物；一旦胸骨感染，后果很严重；一部分患者需要术后放化疗，胸骨不愈合风险更大，可能耽误治疗时机。

微创手术仅仅在剑突下切口3cm，不锯开胸骨，不破坏胸壁完整性，创伤大为减小。随着技术的进步，目前条件下，不涉及血管重建的大部分胸腺瘤切除，都可以通过剑突下微创途径完成。

不管何种术式，最重要的原则是：一、不能破坏肿瘤包膜的完整性，需要“无接触”的操作，完整将肿瘤切除；二、要将前纵膈区域的胸腺和脂肪组织完全清扫干净，减少复发几率。

全胸腺清扫的要求是：将两侧膈神经内侧的脂肪组织完全清除。微创胸腔镜手术中，从一侧进胸，手术较为简单，但看不见对侧膈神经，无法做到对侧的胸腺和脂肪组织完全清扫。而剑突下途径，能清楚的观察到两侧的膈神经，两侧都能做到完全的清扫。剑突下途径另一个优点是不破坏肋间神经，疼痛大为减小。

下图为一例典型的胸腺瘤增强CT图像，肿瘤为实性，不均匀强化，术前判断为胸腺瘤可能性最大。肿瘤没有侵犯大血管，不需要进行血管重建，可以进行剑突下途径微创手术。此类患者不能进行穿刺活检，因为穿刺可能造成肿瘤播散种植到胸膜腔，使得患者终身无法治愈。

通过CT进行三维重建，清晰可见胸腺瘤形态、位置和蒂部血管。术前的三维重建类似于我们开车的导航，即使某一条道路我们非常熟悉了，但是开了导航，还是能提醒我们，避免多余的副损伤。术前在三维模型上反复进行手术模拟规划，让我们在手术实战中更轻松，结果也更优美。

下图为我们在进行剑突下途径的胸腔镜手术操作。良好清晰的暴露，让我们能仔细的分离解剖各个层面，术野干净，没有出血。

下图是完整切除的标本，包含了前纵膈的所有胸腺和脂肪组织，呈现标准的“人”字形。胸腺瘤位于左上角，完全包埋在胸腺脂肪组织之中。我们对于肿瘤“无接触”的切除，完全清扫全部胸腺和脂肪组织，保证了术后最小的复发率。

下图为术中冰冻病理报告，术后石蜡切片亦证实为胸腺瘤AB型，和我们术前的预判完全一致。本例患者不能进行术前穿刺活检取病理，穿刺可能造成肿瘤细胞的胸膜腔播散，导致患者终身面临复发威胁。

剑突下的3cm切口，两侧的小操作孔。这个切口兼顾了良好的暴露、方便的操作、创伤小、疼痛轻的优点。患者术后第二天就可下床活动，5天即可出院。

上海市东方医院（同济大学附属东方医院） 南院  胸外科

叶  亮  医学博士，副主任医师

专家门诊时间：周二、周四上午

肺结节专病门诊：周一下午

门诊地点：东方医院（南院），门诊四楼，浦东新区云台路1800号