止痛剂肾病通常是指由非甾体类止痛药导致的肾脏损害，相关的肾脏损害发病率并不低。德国数据显示，NSAID相关肾病占全部终末期肾病的16%~18%。在美国，终末期肾病的致病因素中，止痛剂导致的肾脏病比例高达7%～8%。

NSAID是西方国家急性间质性肾炎（AIN）的首要病因，占37%~44%。AlN在我国相对少见，但随着用药人数的增多，已呈现逐渐增多趋势。

一、止痛药分类

第一类：非甾体抗炎药

阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布等。止痛作用比较弱，没有成瘾性，使用广泛，疗效确切，用于一般常见的疼痛。如伤风、发烧、肌肉酸痛、感冒、疲劳性头疼、神经痛。

第二类：中枢性止痛药

曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品。曲马多的止痛作用比一般的解热止痛药要强，其止痛效果是吗啡的1/10。主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。

第三类：麻醉性止痛药

以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。这类药物止痛作用很强，但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度，主要用于晚期癌症病人。

第四类：解痉止痛药

主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道的绞痛代表性药物有阿托品、普鲁本辛、癫茄片、山莨菪碱等。

第五类：抗焦虑类止痛药

头痛病人常伴焦虑、紧张、不安。紧张性头痛病人由于面部肌肉紧张、收缩使头痛更加严重，用抗焦虑药物可以使情绪稳定、肌肉放松，所以也用于头痛的治疗。代表性药物有安定。

二、止痛剂肾病

急性肾损伤、急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎和肾乳头坏死。目前，NSAID的肾脏损害机制还未完全阐明，可能与以下因素有关：

（1）抑制前列腺素合成，肾脏局部血管舒张因子减少，继而导致肾血管收缩，肾血流量减少；

（2）抑制肾小管细胞酶活性，产生直接肾小管毒性作用；

（3）髓质小血管硬化，导致肾乳头坏死；

（4）少数病例与药物所致的过敏反应相关。

三、慢性间质性肾炎和肾乳头坏死

起病隐匿，临床表现缺乏特异性。可出现无菌性白细胞尿、轻度蛋白尿（<1.5g/d）。肾小管功能异常较早出现，表现为尿浓缩功能障碍、肾小管酸中毒等；后期累及肾小球，血肌酐会逐渐升高，缓慢发展为慢性肾功能不全，继而出现贫血和高血压。如发生急性肾乳头坏死，可出现肉眼血尿，坏死的肾组织和血块堵塞输尿管可诱发肾绞痛，甚至急性肾损伤。

与患者预后不良相关的因素有：

（1）持续使用NSAID；

（2）肾功能下降；

（3）高血压控制不良；

（4）高尿酸血症控制不佳。

病理检查可见肾乳头凝固坏死，可伴钙化；肾小管萎缩、扩张，肾间质片状或弥漫纤维化伴少量单核、淋巴细胞浸润；肾小球可出现局灶节段性硬化或缺血改变。

如每年服用阿司匹林超过2kg或服用含有非那西汀的镇痛剂3年及3年以上即可出现慢性间质性肾炎。女性发病率是男性的6~7倍。

防治策略

（1）尽量减小NSAID剂量、缩短使用时间；

（2）老年、肾脏病患者等高危人群要避免使用；

（3）选择非NSAID类的止痛药，如曲马多。

（4）对原因不明的肾间质损害患者，询问病史时应注意了解患者有无因慢性头痛、腰背或关节痛等而长期使用镇痛药的病史，有无消化道溃疡病史，从而判断是否存在镇痛剂肾病的可能。

（5）对于必须依靠NSAID长期治疗的患者，临床医生应重视药物相关肾损害，指导患者合理用药，密切监测肾功能。

四、急性间质性肾炎

NSAID引起的AIN常于用药数天至数月后发生，可伴有皮疹、发热、淋巴结肿大等全身过敏反应，实验室检查显示无菌性白细胞尿、血尿、蛋白尿。重度患者可出现肾小球滤过率下降，发生急性肾损伤，并伴肾性糖尿等肾小管功能的损害。

与药物过敏所致AIN相比，NSAID诱导的AIN具有一定特点：

（1）发病与用药的间隔较长，可长达数月；

（2）全身过敏表现较少见，可无嗜酸性粒细胞增多等表现；

（3）部分患者可出现肾病综合征范围的大量蛋白尿。

由于NSAID引起的AIN临床表现多不典型，确诊常需要依靠肾活检。病理检查可见：

（1）肾间质炎症：间质中有弥漫性淋巴细胞浸润，伴肾小管上皮细胞变性，可有嗜酸性粒细胞浸润或肉芽肿形成；

（2）肾小球病变：多数病例表现为微小病变、免疫荧光阴性、电镜下上皮细胞足突广泛融合。也有膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化症的病例报道。

防治策略

1.停药后，部分患者的肾脏病变可自行缓解。

2.若停药1~2周后，患者的肾功损害无明显好转，或已呈现急性肾功不全和（或）肾病综合征的患者可考虑使用糖皮质激素治疗。

3.一般采用中等剂量激素，可予强的松治疗（30~40mg/d），待病情缓解后，逐渐减量，总疗程持续2~3个月。

4.对激素反应不好的患者，可尝试环磷酰胺等免疫抑制剂治疗，但疗效不确切。

5.肾功能急剧下降达到透析指征的病例应及时行透析治疗。经上述治疗后多数患者的肾脏病变可消退，少数老年或重症患者可遗留慢性肾功能损害。