今天我们讲一个沉重，而又不能回避的话题——肉芽肿GLM术后的复发。

　　肉芽肿GLM病因不明，国外报道手术复发率(16-50%，平均38%)居高不下已成公认的世界难题。正因为此，很多学者对手术疗法失去了信心，转为倾向保守治疗。但是，保守又谈何容易!抗菌素无效已成定论，有时某些抗菌素似乎有些效果，但总会黯然退场。皮质激素起效很快，但效果瞬间即逝，变本加厉的反弹，和明显的副作用难以坚持。

　　抗结核三联疗法具有更大的盲目性，免疫抑制剂仅是人们的美好设想，根本看不到疗效。于是西医束手，转给中医，内服外用不亦乐乎，部分病人暂时有效，也难有明确的病理诊断，更难分是疗效还是自然间歇，一种漫长的期待，煎熬6个月后，部分人病情自然缓和，逐渐自愈，但会时常反复，需要忍受长达4年的病痛，非一般人所能为。

　　长痛不如短痛，解决的唯一办法就是及早手术，这就是我们的研究方向。2007-09年，手术后莫名其妙的复发，复发率高达21%，有的病例经历大小手术无数次，最后才得以治愈，从技术层面，找不到原因，怀疑冲洗不净、碘伏过敏、橡胶引流管过敏----等等。手术台上确实找不到任何病灶了，剩下的明明都是正常的腺体与脂肪，术后第二天就会出现局部肿块，红肿疼痛，我们称之为“闪电般复发”。慢一点的是出院后1-3个月复发，再来手术。我们真是一筹莫展，只好坚持不懈的探索，从辅助中药或西药，到手术的操作细节，术后的绷带或沙袋，做了一系列的改进，手术的复发率降到1-2%，但是仍不能承诺不复发，就是复发了，也找不到具体原因，仍会是一头露水，百思不得其解，体会到这种疾病的威严与神秘，感到人在自然面前的渺小与无奈。

　　为什麽会复发?我个人认为如下：

　　1、肉芽肿GLM发病的广泛性与多中心性(多灶性)

　　肉芽肿GLM发病于腺小叶，呈爆发式和超敏反应式，如同爆燃的森林大火，过火的面积很大，而且多中心发作，经常死灰复燃，进而相互融合或窦道相通，形成大片的组织坏死。因此常在一夜之间全乳肿大，或小肿块突然变大。肿块很快向乳晕下发展(向心性)，到对映的部位即所谓“对角线发展”，或伪足样延伸。

　　因此GLM的肿块不是像乳癌或纤维腺瘤那样的结节状或圆块状，绝对无边无界，有的病灶潜伏到很远的部位(详见何谓潜伏病灶一文)，如果你想做一个肿块切除术了事，那就低估了肉芽肿GLM病变范围。术中看不到或找不到病灶，但是没看见≠没有，残留了病灶，即所谓“没切干净”，那就必然复发，理论上是如此，但真正做到“切干净”谈何容易。不同的手术者，不同的手术方式，病灶切除“干净”的程度，有着天壤之别，复发率的数据必然差异甚大，有的手术后必然100%的复发。

　　2、发病的时相参差，窦道蔓延，有先有后。

　　乳房有15-20个腺叶，就像15-20棵大树。每个腺叶有无数腺小叶，就像树叶。腺小叶有20-30个腺泡，就是生产乳汁的小作坊。你可数的清一棵大树有多少树叶?15-20棵呢，可能是天文数字吧。树叶发黄或腐烂，会是仅仅一根树枝或是一片树叶吗?那一定会成片成群。而且有先有后，时间参差不齐，这就类似肉芽肿GLM的发病过程。

　　肉芽肿GLM的脓液虽然是无菌，但侵袭性很强，流到哪里哪就会发病。目前我们还不知道是什麽成分在起作用，只知道PH值8.2--8.4，地道式蔓延，液体流动，就像小河流水，必然弯弯曲曲，有快有慢，所以肿块会此起彼伏，最后泛滥全乳。因此，只切除一个肿块或引流一处，更大的麻烦还会接踵而至。

　　3、接种与播散性，(一种临床恶性倾向)

　　众所周知，癌细胞有播散、接种的特性，乳癌手术中的各种操作可能把癌细胞带到皮下，尽管经过冲洗，仍有可能在皮下脂肪内残留癌细胞，这就是乳癌局部复发的原因。还有一些病，像腹壁硬纤维瘤、乳腺的叶状肿瘤。病理上是良性，不是癌也不是肉瘤，但手术切除后极易复发，就叫临床恶性倾向，病理学上叫交界性，即介于良恶性之间。所有的叶状肿瘤包括良性、交界性、恶性三种，总的术后局部复发率为21%。良性叶状肿瘤的复发率为17%。交界性叶状肿瘤复发率25%，血行转移率22%。也就是说，病理学上是属于良性的叶状肿瘤，也会复发和转移，如果属于交界性，复发和转移率就更高。

　　肉芽肿GLM属于少见的炎症疾病，却有平均38%的高复发率。即使做了乳房单纯切除术或皮下腺体全切，也挡不住复发。除了手术的技术原因之外，某些顽固复发病例，就可能有这种恶性倾向，我们把复发3次(包括3次)以上，不论局部还是全乳，不论手术大小，都定为顽固复发性病例，大约占全部肉芽肿GLM的1%。一点点极小的病灶，脓汁渗液的附着，或某些未知物质，可能肉眼看不见，残留下来以后也会像种子一样生长，在局部形成一个孤立的小病灶，外观很像毛囊炎或粉瘤感染，有的局部反复破溃出脓，而整个乳房柔软而无硬块，手术切口愈合良好。

　　我们再次手术证实，病灶位于皮下脂肪内，或残存的腺体上，或位于一小片红肿的真皮下(我们叫小红皮)，周围组织完全正常，这很像手术后癌细胞的局部接种或播散。目前我们还没有发现远处转移的情况，但是20%的病例伴发下肢结节红斑和全身各处的关节痛、牙痛、腰疼、肩背、项部疼痛，这些全身性反应很值得警惕。

　　目前，全世界都知道肉芽肿GLM治疗很棘手，就是没人重视。因为欧美白种人很少发病，被折磨多是中国人和更穷困的国家，生存都需要去拼搏，还有谁会研究肉芽肿?从全国三甲大医院的情况来看，病理上能报告GLM就已经相当不错了，至于有无临床恶性倾向和病理学上的交界性，更是无人问津。