胆囊结石，合并胆总管结石，应该先处理胆囊还是胆管，可不可以一起处理，应该如何治疗更合理？这些是门诊经常被问到的问题，这里给大家举一个病例，详细给大家讲一讲最佳治疗方案。

病例简介：

朱XX，男性，76岁。主  诉：上腹部不适6天伴呕吐，加重2天。

现病史：患者于2018-12-26，无明显诱因，突然出现上腹部发胀不适，无明显疼痛，无大汗、恶心、呕吐、左肩背部放射、头晕、头痛、咳嗽、咳痰，1天后至社区医院，诊断为“胃炎”，予以口服药物治疗，患者自诉症状无缓解，当天呕吐一次，非喷射性呕吐，呕吐物为宿食，当晚患者自诉发现小便发黄，患者未予重视，在家休息，2018-12-31晚上腹部不适加重并伴有呕吐一次，呕吐物为宿食，遂至我院急诊，2019-1-1完善相关检查：血生化：总胆红质 61.3umol/L；直接胆红质 54.3umol/L。CT检查报告示胆囊颈结石、胆总管结石。超声示：胆囊增大，请结合临床；胆囊结石；胆囊颈部腔内可见一个强回声，较大径线约0.9cm，随体位变动移动不明显，后方伴声影。肝外胆管未见扩张。急诊以“胆囊结石、胆管结石”收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量一般，睡眠情况较差，体重无明显变化，大便正常，小便发黄。

既往史：患者自诉诊断糖尿病9个月余，当前服用药物控制，服用二甲双胍肠溶片 0.5g BidA，空腹血糖约6mmol/L，餐后2小时约8-9mmol/L，自诉8年前诊断“胆囊结石”约0.6cm，未予治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于北京西城区，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。

术前诊断胆囊胆囊结石、胆总管结石，这类患者往往是先有胆囊结石，结石掉入胆总管，引起胆总管堵塞，胆汁无法排出，会出现全身皮肤、巩膜发黄，引起感染导致急性胆管炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎，严重时可以危及生命。胆总管结石，必须尽快处理。过去没有微创腹腔镜，需要开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流，腹部带一个引流袋，约2个月左右，再住院做胆道镜检查，没有结石后，再拔出胆道支架——T管。现在外科进入微创时代了，可以微创腹腔镜胆囊切除、胆总管微切开取石，并且一期缝合胆总管，避免了术后放置T管引流，患者一次住院、手术，就可以治愈、出院。于是老朱经过充分术前检查、准备，行腹腔镜胆囊切除、胆总管微切开取石。术后恢复顺利，术后3天顺利出院。

微创腹腔镜胆囊切除、胆总管微切开取石，为广大胆囊结石、合并胆总管结石的患者带了福音。在临床工作中，如果胆囊结石、胆总管结石，这时候应该建议患者行微创腹腔镜胆囊切除、胆总管微切开取石治疗，因为一次手术可以解决胆囊、胆管的病变。而不是所有胆管结石的患者都先行经十二指肠镜（ERCP）取石，这时胆总管结石解决了，但胆囊内仍然有结石，还会排出到胆总管，引起结石复发，还要经历二次全麻手术胆囊切除才可能最终治愈。除非患者胆总管不合并胆囊结石，或患者年龄或身体因素无法耐受手术时，才应该首选ERCP取石。老龄患者，手术治疗对于患者和医生都是一个巨大的考验，建议到专业的国家老年病医院治疗，选择合适的医院、正确的医生是治疗成功的关键。 

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授

 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午