目的　

探讨儿童鼻后滴漏综合征(PNDS)致慢性咳嗽的临床特点和治疗方法。方法　92例患儿临床确诊为鼻后滴漏综合征后采用抗炎、抗变态反应、局部使用减充血剂、糖皮质激素等系统治疗。结果　92例患儿均随诊2个月以上,以主观症状是否改善作为评价指标,其中80例患儿咳嗽症状消失, 12例咳嗽症状明显减轻。结论　尽管儿童鼻后滴漏综合征病因复杂,但咳嗽是PNDS的主要临床特点,通过系统的治疗,可取得较理想的效果。

关键词　儿童鼻后滴漏综合征；慢性咳嗽；系统治疗

Analysis of 92 postnasal drip syndrome in children of ambulatory treatment

WangJing

（(Department of Paediatrics, Haici Hospital, Qingdao Medical College, Qingdao University, Qingdao, 266033 )

【Abstract】　Objective　To discuss the clinical features and the treatment for the chronic cough caused by postnasal drip syndrome in children. Method　92 children who were diagnosed with postnasal drip syndrome were given Comprehensive treatment  program of combinding with antiinflammatory, anti-allergy, topical application of decongestant and glucocoriticoid. The evaluation index is subjective symptom improvement.  Result　The follow-up of the 92  patients was at least for two months. Cough disappeared in 80 patients, and cough symptom improvement occurred in 12 patients. Conclusion　Although the cause of postnasal drip syndrome in children is complicated, cough is an important clinical feature.  Comprehensive treatment  program can achieve the desired effect .

【Key words】　postnasal drip syndrome; chronic cough; comprehensive treatment

小儿咳嗽是儿科门诊常见病症之一,也是许多家长烦恼之事。特别是小儿慢性咳嗽,咳嗽久治不愈,家长往往辗转多家医院,这其中原因是慢性咳嗽病因诊断不明。鼻后滴漏综合征(PNDs)与哮喘、胃食管反流性疾病共同构成了小儿慢性咳嗽的3大主因,占小儿慢性咳嗽的85%~98% ,其中PNDs发病率为28.0%~57.6%,引起从事儿科及耳鼻咽喉头颈外科医师的广泛注意。由于PNDS易被医生忽视,从而延误治疗。本文回顾性分析2006年1月~2008年12月在我院中医儿科门诊治疗,并随访2月以上的92例PNDS患儿的临床资料,现报告如下。

 1 资料与方法

1.1　一般资料　

本组92例中,男57例,女35例；年龄2~14岁,平均6.5岁。92例均以咳嗽为主要症状,咳嗽时间1~6个月, 7例仅表现为咳嗽,伴鼻塞、流涕42例,夜眠张口呼吸和(或)打鼾28例,咽部异物感、咽部不适25例,头痛12例,嗅觉功能下降7例,耳鸣3例。68例查体见咽后壁黏性或黏脓性分泌物附着和(或)咽后壁结节状淋巴滤泡增生。92例均行血常规检查,中性粒细胞升高30例,白细胞升高22例。92例均行胸部X线检查,其中68例未见异常, 31例呈支气管炎影像, 5例呈支气管肺炎影像。70例行鼻窦CT检查示:窦腔黏膜肥厚超过6mm,有液平面,窦腔密度升高39例,息肉影5例, 26例未见异常。

本组49例初诊时误诊,误诊率53.4%,误诊为咽炎及扁桃体炎19例,支气管炎16例,咳嗽变异型哮喘8例,支气管肺炎4例,支气管异物、肺结核各1例。

1.2  诊断标准　

依据中华医学会推荐的诊断标准[1]:发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后咳嗽较轻；鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观;经针对性治疗后咳嗽缓解。依据以上标准92例均确诊为鼻后滴漏综合征。

1．3 治疗方法　

根据病因采取不同的治疗方法:对慢性鼻窦炎患者予敏感抗生素口服3~6周,并辅以中药自拟方口服（自拟方主要成分：黄芪、防风、白术、辛荑、苍耳子、白芷、薏米、百合、党参、茯苓等）。4岁以上患儿鼻腔喷入氟替卡松鼻喷雾剂，变应性鼻炎患者口服抗组胺药5~7天,氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻,待鼻塞、流涕、打喷嚏等症状控制后逐渐减用量,疗程1~3个月；性鼻炎者局部应用血管收缩剂(0. 5%麻黄碱)

2. 结果

92例患儿确诊后经针对病因治疗,随访2月后,80例咳嗽消失,鼻咽部及口咽部清洁无分泌物粘附, 12例咳嗽明显好转,鼻咽部及口咽部分泌物减少。

3.讨论

鼻后滴漏综合征（PNDS）又称后鼻道分泌物下滴综合征、后鼻滴液综合征等,系由鼻炎性疾病引起、鼻分泌物经后鼻孔下滴所致、具有共同临床症状体征表现的症候群,它们可能存在相同的病理生理改变。引起PNDS的过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉病、腺样体增生、慢性咽囊炎以及慢性扁桃体炎、咽淋巴环炎、牙龈炎等都可能是慢性咳嗽的原因[2]。PNDS是导致慢性咳嗽的主要原因之一,是跨儿科和耳鼻喉科两科的疾病,临床常易造成误诊和漏诊。儿科医生往往只注意到咳嗽症状,耳鼻喉科医生只重视鼻咽部症状,而没有认识到该病是由于罹患鼻腔、鼻窦炎症性疾病时,鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道,通过神经反射使咳嗽反射敏感化,并引起气道高反应状态,从而导致的慢性咳嗽[3]。建议儿科医师应加强与耳鼻喉科医师协作,协同治疗,以提高诊治水平。造成PNDS的主要原因有变应性鼻炎、急慢性鼻炎、急慢性鼻窦炎、鼻息肉、腺样体炎性增生肥大等。后鼻孔分泌物下滴引起的咳嗽是由于分泌物刺激咽喉部的咳嗽感受器,患儿常表现为喉部发痒,有清嗓动作,咳嗽或咳黏性、黏脓性痰液,喷嚏、鼻塞等症状,部分患儿咽喉部有分泌物流动感。鼻、咽部黏膜有典型炎性改变,咽喉壁可见黏液附着,结节状淋巴滤泡或鹅卵石样观,鼻窦X线摄片或CT检查示不同程度的单组或多组鼻窦炎改变。

PNDS的共同特点是病理性鼻分泌物分泌过多并伴有多种微生物、细胞因子、炎性介质等向鼻咽部、咽喉部下滴。下滴的鼻分泌物可刺激咽喉部、气管支气管以及消化道可能引起各系统的并发症。同时可以刺激各感受器,通过鼻-肺反射、鼻-心反射等引起咳嗽、恶心、心悸等相关症状。PNDS导致慢性咳嗽的可能机制有:鼻腔、鼻窦黏膜与下呼吸道黏膜相互连续,其感觉神经末梢亦含有刺激气道感觉神经和产生咳嗽的神经肽和神经递质,增加咳嗽反射敏感性,鼻腔、鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道,刺激此处咳嗽感受器,产生冲动,通过神经反射使咳嗽反射敏感化[4]。鼻腔、鼻窦炎症性疾病时,通过下列方式产生咳嗽:①鼻及鼻窦黏膜的炎症反应直接向下呼吸道蔓延,刺激产生咳嗽。②刺激三叉神经和迷走神经反射,即鼻-肺反射和鼻-心肺反射引起咳嗽。③分泌物后流滴入咽喉部或下呼吸道,而喉黏膜、会厌、声门均为咳嗽反射极敏感地区,进而引起剧咳。④炎性介质、细胞因子和嗜酸性粒细胞所产生的强碱性颗粒蛋白等经血循环进入下呼吸道引起咳嗽。

小儿患PNDS时,鼻黏膜纤毛功能受损,上呼吸道分泌物增多,倒流滴入到咽喉部或下呼吸道时,刺激此处咳嗽感受器,产生冲动,通过神经反射而咳嗽。同时PNDS还可以导致咽后壁慢性炎症,黏膜下淋巴滤泡增生,以及增加下呼吸道的炎性反应和反射性支气管收缩。局部使用糖皮质激素、鼻腔局部冲洗、超声雾化等治疗能在一定程度增加鼻纤毛摆动频率。总之,采用系统治疗,可以有效地恢复黏膜纤毛系统的结构,改善其功能,从而更有效地治疗PNDS。

儿童PNDS易被误诊,本组病例有49例初诊时误诊，其中 18例是在社区门诊经抗生素、祛痰止咳治疗无效而转入我科就诊。多数患儿曾被诊为过敏性咳嗽或咳嗽变异型哮喘,而给予抗过敏或支气管扩张剂治疗,疗效不佳。要减少PNDS的误诊,应熟悉慢性咳嗽病因的解剖学诊断程序,在诊断PNDS时,应注意与咳嗽变异性哮喘、胃食管反流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、支原体肺炎、精神性咳嗽等疾病鉴别。虽然儿童慢性咳嗽是一个棘手的临床问题,但通过详细的病史、体检、合理适当的辅助检查,大多数患儿可明确病因。诊疗过程中还应定期随访,如果疗效欠佳应考虑是否合并其他原因。

参考文献

1.钟南山.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738—744

2.陈伟 、王秋萍. 慢性咳嗽与鼻后滴漏综合征[J]. 医学研究生学报,2006,20(7):776--779

3.盛锦云.鼻后滴注综合征[J].中国实用儿科杂志,2004, 19(12): 705-706.

4.刘志莹.鼻后滴漏综合症[J].中国临床医生,2003,31(1):3-4