危险因素

肝细胞癌在没有肝病的患者中很少见，而且男性的发病率是女性的两倍。任何原因的肝硬化都会增加肝癌的风险，其年发病率在2%到4%之间。这种风险因肝损伤的原因、地理区域、性别、年龄和程度而异。

在世界范围内，HBV感染是肝细胞癌的主要病因。尽管乙肝疫苗接种降低了肝癌的发生率，但未接种疫苗的人仍然会感染HBV（2015年约有2亿5700万人感染HBV）。因此在亚洲和撒哈拉以南的非洲大部分地区都有存在患肝细胞癌的危险。HBV的感染者饮食中感染了黄曲霉毒素B1会导致抑癌基因TP53 的第249位（R→S）突变增加的风险，从而导致患肝癌的风险增加。在西方国家和日本，HCV感染是肝癌的主要病因。无论潜在的肝纤维化程度如何，乙肝病毒感染均具有直接的致癌作用。但在不是肝纤维化晚期的HCV感染患者身上很少发生肝细胞癌。NAFLD引起的肝细胞癌的发病率在世界范围内呈上升趋势。在美国，从2016年到2030年，酒精性肝硬化的发病率预计将增加122%，从5510例增加到12240例。吸烟和与人类免疫缺陷病毒的共同感染也会导致肝细胞癌的发生。

抗病毒治疗在降低肝细胞癌发病率方面是有效的，但不能消除肝癌的发病倾向。对HCV感染患者进行持续的干扰素治疗，其患肝细胞癌的风险从6.2%降低到1.5%。对HCV感染患者进行抗病毒药物治疗，据报道其肝细胞癌风险也降低。而那些没有接受干扰素治疗的患者有更严重的肝纤维化。除了通过减少导致肝病发展来预防肝癌的发生外，目前还没有药物能降低肝细胞癌的发病率。

肝癌的临床监控

癌症监测旨在早期发现肿瘤，提高治愈的机会和生存率。然而，由于缺乏完全的随机对照，对肝硬化患者患肝细胞癌的风险的检测效果评估不是特别理想。一项研究突出了进行此类试验的困难，例如99%的患者拒绝承担被随机分配到非监测组。尽管如此，a meta分析表明临床检测有利于提高生存率。上述分析证实了肝病专业协会加强对肝硬化患者的监测的建议的正确性。最近对监测也存在批评的声音：由于非随机研究引起假阳性结果的存在导致死亡率偏低。不论病因如何，监测的目标人群是肝硬化患者。

监测这些患者需要一定的经济成本，但是肝细胞癌在这些患者中的年发病率还是超过了1.5%的临界值。不符合接受治疗的条件的肝硬化和晚期肝功能不全的患者，不适合进行监测。也不适用于因肝功能不全而进行肝移植的候选者。在等待移植名单的患者进行监测的目的是确保肿瘤不会发展，从而根据既定标准进行移植。

一些没有肝硬化的肝病患者也应该被纳入监测项目。慢性HBV感染患者患肝细胞癌的风险因地理区域而异（非洲和亚洲的风险高于其他区域），并且随着年龄、肝纤维化的增加、病毒高水平复制、男性以及肝细胞癌家族史等均会增加患肝癌的风险。目前使用各种评分系统来量化患肝癌的风险。由于跨地理区域的验证不理想，没有一种评分系统是被广泛接受的。Metavir系统分为F0到F4级，评分更高表明纤维化更严重，更有必要接受监测。将慢性丙型肝炎病毒感染和晚期纤维化患者定义为F3或更高级的。虽然肝细胞癌可能发生在无肝硬化的NAFLD患者，可能非常低，但实际风险尚不清楚。除非有方法可以判断无肝硬化的NAFLD患者患肝癌风险增加，否则不建议对该患者进行监测。

不管有无血清甲胎蛋白水平的测定，建议每6个月进行一次腹部超声的监测。结果受仪器操作者影响，敏感性为47-84%，特异性高于90%。肥胖患者的超声监测结果会存在问题。计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）作为一种监视工具的作用尚不清楚。对循环肿瘤DNA进行突变分析是一种液体活检，已成为一种潜在的早期检测新工具，但其性能尚未确定。

参考文献：

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