患者，男，32岁，因“发热5月余，三系减低、肝功能异常3个月”于2009年6月11日入我院。患者5个月前出现反复发热，体温波动在38-39℃，于当地医院输液(具体不详)，体温可降至正常，但1-2天后再次升高。3个月前再次就诊于外院，血象示三系减低(WBC 2.8×109／L，Hb 93g／L，PLT 118×109／L)，生化示转氨酶升高(ALT 205.8 U／L，AST 200.9 U／L)，B超示脾大，考虑发热原因不明、腹腔感染可能，予保肝退黄抗感染治疗，无好转。1个月前患者复查血象仍旧三系减低，肝功能转氨酶仍高，同时出现纤维蛋白原下降(O.9 g／L)，铁蛋白升高(1800μg/L)，遂来我院。既往体健。入院查体：T 38.O℃，内科查体无异常。辅助检查：血常规 WBC 2.29×109／L，Hb 97 g／L，PLT 129×109／L；心肌酶谱：AST 169 U／L，CK 606 U／L；生化：ALT 149 U／L，AST 173 U／L，总胆红素和直接胆红素稍高；纤维蛋白原0.95 g／L；血清铁蛋白554.70μg/L；抗核抗体、抗可溶性抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均为(-)；腹部B超和CT示肝脾大；骨髓细胞学检查和骨髓活检无明显异常。入院诊断：噬血细胞综合征?。患者入院后仍旧间断发热，先后应用安迪泰、泰能、万迅抗感染治疗，无明显好转。对症应用美能、松泰斯行保肝、降酶治疗。入院后查NK细胞活性13％，sCD25水平11045 ng／L。患者噬血细胞综合征诊断明确，但病因未明。人院第10天复查各项异常指标无恢复，病情无好转，且逐渐出现四肢肌肉乏力伴酸痛，CK指标极高，达1149 U／L；行肌电图示右侧肱二头肌肌源性损害；肌活检示镜下见肌肉间少量炎性细胞浸润，肌肉组织灶状溶解、变性，周围纤维组织内小血管壁增厚，病变符合肌炎。诊断为多发性肌炎，于入院第14天加用地塞米松30mg qd治疗，同时给予氟达拉滨50mg qd×3天，丙种球蛋白30g qd×7天控制噬血细胞综合征引起的炎症因子风暴。治疗12天后患者体温降至正常，乏力、肌痛明显缓解，遂给予小量激素维持治疗。入院第24天复查血常规：WBC5.08×109/L，Hb 92 g／L，PLT 167×109／L；心肌酶谱：AST 97 U／L，CK 79 U／L；生化：ALT 92 U／L，AST 50.6 U／L，胆红素降至正常；血清铁蛋白295.60μg/L。患者病情好转出院。出院诊断为：多发性肌炎并发噬血细胞综合征。首都医科大学附属北京友谊医院血液内科王昭

    讨论 噬血细胞综合征(HPS)是以发热、血细胞减少、脾大等为主要临床表现的一种炎症状态，是多种病因导致淋巴细胞和组织细胞非恶性增生，产生大量炎症因子，引发一系列临床表现的过度炎症反应。HPS可分为两大类：原发性HPS和获得性HPS。原发性HPS包括家族性HPS和免疫缺陷综合征相关性HPS，发病年龄多<2岁，大多有家族史或严重的免疫缺陷，获得性his发病年龄多>8岁，病因多样，可由感染、恶性肿瘤、自身免疫病、药物、移植等引发。本例患者无HPS家族史，无严重免疫缺陷，发病年龄相对较大，可排除原发性HPS的可能。根据国际组织细胞协会HLH-2004诊断标准口，患者高热、脾大、三系减少、铁蛋白升高、纤维蛋白原降低、NK细胞活性下降、sCD25水平升高，获得性HPS诊断明确。入院后出现CK升高，同时逐渐出现四肢肌无力、肌痛表现，行肌电图示右侧肱二头肌肌源性损害，肌活检符合肌炎，根据1975年Bohan和Peter提出的诊断标准，多发性肌炎亦诊断明确。在应用激素治疗12天后，患者CK水平显著下降，肌无力、肌痛症状明显缓解，同时与HPS相关的指标如体温、血象、铁蛋白、肝酶等明显好转，说明HPS的原发病应为多发性肌炎。多发性肌炎(PM)是风湿性疾病的一种，以累及全身骨骼肌为特征性表现。PM并发HPS较少见，目前国内只有1例皮肌炎相关HPS的报道。本患者初始并无肌无力、肌痛表现，而以CK升高为显著指标，提示多发性肌炎隐匿的起病过程，同时也提示CK水平在早期诊断PM中的重要作用。值得注意的有以下两点：(1)本例患者骨髓活检中未发现噬血现象。有研究发现，疾病早期噬血细胞现象仅发生在少数患者，其在诊断HPS时的敏感性为76.7％，特异性为77.8％。国外也有文献证实，确诊HIPS的患者吞噬细胞在开始时往往并不出现，反复穿刺后才有可能出现。由此可知，噬血细胞现象在诊断获得性HPS中具有重要意义，但没有噬血细胞现象并不能排除HPS的诊断。(2)本例患者发病时即出现肝功能异常，以AST升高最为显著，同时伴有胆红素的异常。大宗病例研究发现，大部分确诊HPS的患者均有肝功能损害，以AST升高最多见，其余依次为白蛋白降低，ALT升高，以及胆红素升高等。2009年美国血液病学会将HLH-2004诊断标准做了适当修改，把有肝炎表现作为诊断指标之一，同样提示上述指标在诊断HPS中的作用日益重要。治疗方面，首先要控制高细胞因子血症，降低炎症风暴对机体各个脏器的损害。王昭等采用大剂量激素联合氟达拉滨治疗HPS，取得较好疗效，使HPS患者生存率显著提高。该患者采用氟达拉滨+地塞米松+丙种球蛋白联合治疗的方法，出院后至今随访半年，一般情况良好，HPS未再复发，提示我们及时正确的治疗原发病，对于缓解病情，改善预后起到至关重要的作用。