2003年2月至2006年5月，我院采用经尿道前列腺电切术（TURP）联合肾镜下气压弹道及超声碎石清石术治疗前列腺增生合并膀胱结石患者43例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例，年龄53-86岁，平均72岁。均有前列腺增生的典型临床表现，如排尿困难，尿频尿急等。其中2例合并尿潴留。国际前列腺症状评分（IPSS）16-29分，平均24分。所有病例均经直肠指诊和经直肠前列腺B超以及PSA检查证实为良性前列腺增生，前列腺重量33-97g，平均65g。所有病例经腹部B超和泌尿系统平片（KUB）检查证实合并膀胱结石，结石直径1.5-5.8cm，平均3.6cm。其中12例为多发结石，2例合并单侧输尿管下段结石。所有病例经尿动力学检查证实存在膀胱出口梗阻，无神经性膀胱因素存在。最大尿流率（Qmax）4-15ml/s，平均9 ml/s。首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科张军晖

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

    术前常规检查各重要脏器功能，合并内科疾病者需行相应处理。存在泌尿系感染者术前应用抗生素预防感染。合并输尿管结石者术晨先行KUB检查，以最后结石定位。

1.2.2 手术方法

    本组患者全部采用连续硬脊膜外麻醉，取截石位。合并输尿管结石者，首先用F8/9.8WOLF输尿管硬镜直视下经尿道进入膀胱，并在输尿管导管引导下进入输尿管，发现结石后连接气压弹道碎石系统，将结石击碎，并留置D-J管。膀胱结石的处理我们采用F20.8WOLF新型肾镜（不戴镜鞘）直视下经尿道进入膀胱。发现结石后采用EMS第三代气压弹道超声碎石机，包括气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统、负压吸引系统。气压弹道碎石或超声碎石两者可以单独或合并使用。对于硬度较高的结石，首先使用气压弹道碎石,在短时间内将结石碎成小块，再联合使用弹道与超声两个系统，或单独使用超声系统将结石进一步粉碎吸出；而对于硬度较低的结石，可直接使用超声或弹道联合超声碎石系统将结石粉碎并清除。检查无结石残留，膀胱壁无损伤后，换用F24STORZ电切镜行TURP术，依次切除增生之前列腺各叶直至包膜。用Ellik吸出前列腺碎片，留置F22三腔气囊尿管接冲洗。

1.2.3 术后处理

术后生理盐水持续膀胱冲洗1-2天，直至冲洗液清亮。尿管保留4-6天后拔除。合并输尿管结石者，术后1个月拔除D-J管。

2 结果

所有43例患者均一次手术成功，处理输尿管结石大约10-20 min。膀胱结石碎石清石时间为15-60 min，平均30 min。前列腺电切时间为25-70 min，平均55 min。出血量约50-180ml，平均100ml，无1例输血。无膀胱穿孔、TURP综合征及严重感染等并发症出现。术后复查KUB，膀胱内均无结石残留，清石率达100%。2例合并输尿管结石患者D-J管位置良好，输尿管内结石被击碎。拔除尿管后排尿症状较前明显改善，住院时间5-7天。术后一个月复查，最大尿流率较术前明显升高，为14-25ml/s，平均19ml/s。输尿管内结石排除干净。

3 讨论

     大约10%的前列腺增生（BPH）患者会同时合并膀胱结石[1]，其形成原因主要是由于排尿不畅、残尿过多使尿中的颗粒物质发生沉淀，再加上感染因素而最终形成结石。由于腔镜技术的发展，对于单纯前列腺增生的患者，目前很多医院已不再采用开放手术，TURP已成为治疗BPH的金标准[2]。然而一旦合并膀胱结石，便不得不采用开放手术，经耻骨上切开膀胱，取出结石，并同时摘除增生腺体。此方法创伤大，病人恢复缓慢，住院时间长，有时还会出现诸如伤口感染、尿瘘等并发症。如果能有一种方法不用切开膀胱，经尿道便将结石处理干净，然后再行前列腺电切，一期完成手术，必将使病人大大受益。因此便出现了大力碎石钳碎石术、体外冲击波碎石术、液电碎石系统、气压弹道碎石系统、激光碎石系统。我院自上世纪80年代以来相继采用上述不同方法处理膀胱结石，虽使部分患者免除了开放手术的痛苦，但也经常受到结石大小、硬度等限制，各种并发症也时有发生。大力碎石钳只适用于<2.5cm的结石，且稍有不慎便会出现膀胱壁损伤，甚至造成穿孔，有时不得不改为开放手术。液电碎石虽然费用较低，但碎石效率不高，耗时较长，易损伤膀胱，且对冲洗液要求较高，一般只适于4cm 以下的结石。激光碎石系统价格昂贵，基层不易推广，且手术费用高，患者不易接受。该系统只能将结石击碎，不能同时吸出，还需要换用电切镜经Ellik吸出。

近年来，我院引进瑞士EMS公司生产的第三代气压弹道碎石联合超声碎石吸附设备，该设备将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统及负压吸附系统三者合一，各系统可单独或同时使用，既能迅速击碎结石，又能同时将碎石吸出，而且不用更换器械或设备。体外研究表明，该设备粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道或超声碎石[3，4]。临床应用中发现该设备可以显著缩短手术时间，提高单位时间内结石清除率，而且对于不同成分的结石均有良好的粉碎作用，明显提高了临床疗效[5，6]。

    总结43例经验，我们认为在TURP之前先行气压弹道联合超声及吸附系统处理膀胱结石还有以下几条优点：① 一边击碎结石，一边吸附结石，结石碎屑沿着探针被吸出体外，整个过程结石不会乱跑，节省了大量时间。② 以往结石被击碎后，需换用电切镜，用Ellik吸出。遇到大的碎石块Ellik无法吸出时，再换回肾镜重新碎石。有时此过程需多次重复，不仅繁琐且易损伤尿道。而有了超声吸附系统，置入一次肾镜便可彻底解决问题。③ 有时结石碎屑与膀胱粘膜粘连或嵌入粘膜，用Ellik也无法吸出，只能用电切环刮离，极易损坏电切环。而用超声吸附系统处理起来却极为简单。④ 如膀胱内有血块影响视野，此系统可迅速吸出血块，保持视野清晰。⑤ 用生理盐水作为冲洗液，没有水吸收之并发症，不会因碎石时间过长而影响TURP。⑥ 如合并输尿管结石，可在输尿管镜下应用该设备同期处理。

总之，TURP联合肾镜下气压弹道及超声碎石术治疗前列腺增生合并膀胱结石，无手术切口，创伤小，痛苦少，恢复快，安全高效，是治疗前列腺增生合并膀胱结石的理想方法，值得推广应用。