应用LIFT-plug手术治疗肛瘘26例临床分析
标签：肛瘘 论文精选 | 作者：司徒光伟 | 发表时间：2012-12-10 22:30:27《中华胃肠外科杂志》武汉市中心医院疝与腹壁外科屈兵

司徒光伟 吕警军 屈兵 辜良刚

【摘要】目的：对诊断为符合设定条件的肛瘘患者应用LIFT手术并采用脱细胞异体真皮基质材料行plug瘘管填塞术。掌握LIFT-plug手术适应症，手术治愈率、复发率和手术后愈合状态。方法：2011年3月-2012年3月对26例共27条符合条件的明确诊断为肛瘘者采用LIFT-plug手术;手术后一月内定时处理创面，3-6月内随访;收集各种观察数据和资料，并分析处理。结果：(1)愈合时间：外口段平均愈合时间11±4天;肌间段平均愈合时间26±6天。(2)愈合和复发：本组27条了瘘管愈合26条，1条未愈合。随访3-6月无复发病例。(3)肛管直肠测压试验：7例在术前后结果比较。2例肛管静息压手术后明显升高大于1倍;直肠静息压变化波动范围低于20%。肛管、直肠收缩压平均值与术前比较波动低于20%;肛管有效长度和肛管最长收缩时间均无明显改变。结论：LIFT-plug手术避免了其它肛瘘手术对肛门括约肌的损伤，和造成的肛门部分的缺损可能，最大限度保护了肛门功能。由于脱细胞异体基质材料的应用，使瘘管的愈合更迅速、彻底。

【关键词】LIFT-plug术，脱细胞异体基质，肛瘘
采用脱细胞异体真皮基质(Acellular Extracellular Matrix .AEM)材料应用于肛瘘的治疗约有5年的时间(1)，手术的出发点是将脱细胞基质材料填塞进肛门瘘管中，这样可以避免对肛门括约肌的破坏和损伤，对于肛瘘在手术后出现的肛门功能不全或肛门失禁的危险可以绝对避免。但Plug(肛瘘栓填塞术)手术成功率在30%-60%之间(2)，王振军将LIFT( ligation of intersphincteric fistula tract)和plug手术结合在一起后治愈率达到95%以上(3)。我院与2011年3月起开展LIFT-plug手术治疗肛瘘，于2012年3月已经完成26例，共27条瘘管，1条被判定失败，手术治愈率达到96.3%。现报导如下。

一 临床资料：

与2011年3月-2012年3月，采用LIFT-plug手术共完成26例，共27条瘘管。男性21例，女性5例;最大年龄65岁，最小年龄27岁。单纯瘘管22条、复杂瘘管4条、高位瘘管1条，内口距肛门5cm;有过脓肿切排引流术后形成瘘管7例;有过瘘管手术史3例;盲端瘘5例;瘘管最长时间4年5例，最短时间在脓肿期后3月4例;合并重度混合痔脱垂3例。

二 材料及对象：

1材料来源：由北京清源伟业生物组织工程科技有限公司制造，脱细胞异体真皮基质(AEM)医用生物组织补片，本组使用规格为3×5cm和4×6cm。

2入组对象：年龄大于18岁小于80岁者,依据《肛瘘临床诊治指南(2006版)》明确诊断肛瘘患者。除外皮下瘘、瘘管短于2cm、直径小于0.2cm者;除外合并与瘘管相关肿瘤、Crohns Disease患者合并肛瘘、结核性肛瘘、肛瘘合并急性化脓性感染。

三 手术方式：

采用骶管或腰硬联合麻醉，取折刀体位。由外口注入双氧水或美兰染色剂，或根据条索状瘘管走向确定内口的位置;经外口置入探针到内口处，如与阻力不可强行穿入。第一步LIFT术：在内口外沿肛缘处弧形切开约1-2cm的切口，经内、外括约肌间分离，在此处找到瘘管;用小血管钳挑起并暴露出此段瘘管，将其切断后分成内、外两段。第二步plug术：将外口段瘘管内壁用小刮匙清刮;反复用碘伏液冲洗瘘管，最后用盐水冲洗干净;剪切AEM补片材料，到达合适要求;在已放置的探针引导下将剪切的AEM材料牵入到整个外口段。第三步内口段处理方法：瘘管在肌间切断后其内口段一般长度约0.5cm。用组织钳控制该段后用电刀完整将该段切除。如果不能完整切除者，可以用电刀烧灼内口段残留部分。第四步固定AEM材料、缝合切口：将置入材料用细可吸收缝线缝合固定在切口组织上，间断全层缝合肛缘切口。

A:在肌间沟找到瘘管 B:切除内口段 C:plug法填塞AEM D:缝合切口

结果:

本组在手术后随访：1月内所有病例均按时来院做局部处理;1-3月随访18例;3-6月随访15例;6月以上随访3例。

1 愈合时间：根据手术过程瘘管被分割成外口段和肌间段两个创面，其愈合时间不同。

表：瘘管各段术后愈合时间(内口段切除)

5 天 10天 15 天 20 天 25天 30天 35 天 愈合 平均天数

外口段 0 3 11 10 2 1 11±4

肌间段 0 2 0 6 4 15 0 26±6

2 肌间段切口愈合过程：在术中将肌间段切口缝合，术后2例7天拆线后一期愈合，其余均发生切口裂开，11例有炎性性分泌物。处理方法局部充分引流，每日换药引流直到愈合。

3愈合和复发：本组27条了瘘管愈合26条，1条未愈合，愈合率96.3%。随访3-6月无复发病例。

4 手术后并发症:⑴疼痛：分4个级别无痛、轻度疼痛、中度疼痛、中度疼痛。疼痛有患者自己估量并给出分级。无痛2例;轻度疼痛23例;中度疼痛1例。⑵活动状况：分5级0分无症状，行动自由;1分有症状，一般行动自由，活动受限;2分有症状，生活能自理，白天卧床少于50%;3分生活不能自理，白天少于50%不能下床;4分卧床。本组26例，1分者18例;2分7例;达到3分以上1例。

5 手术前、后肛管直肠测压试验：检测肛管和直肠静息压;肛管和直肠最大收缩压;肛管有效长度;肛管最长收缩时间等指标。本组所有患者在术前均进行肛管直肠测压试验，有7例在术后1-3月复查，本组以张东铭提供数值作为参考值(4)。⑴术前肛管静息压均在正常或高于范围不超过2倍，11例直肠静息压高于正常2倍;肛管直肠收缩压均在正常范围;肛管有效长度4例低于正常范围不少于20%;肛管最长收缩时间均在30-45秒之间。⑵7例在术前后结果比较：2例肛管静息压手术后明显升高大于1倍;直肠静息压变化波动范围低于20%。肛管、直肠收缩压平均值与术前比较波动低于20%;肛管有效长度和肛管最长收缩时间均无明显改变。

四 讨论：

无论是何种类型的瘘管基本上都符合两点一连线的特点。内口90%以上是在肛管的肛窦处，管道经内、外括约肌间穿过到直肠肛管周围间隙，再在肛周外形成肉芽性外口。瘘管的走向在括约肌间与各型括约肌纤维呈垂直角度，因而在行瘘管挂线术，切开、切除术时均需要切断与瘘管垂直交叉的括约肌纤维造成肛门功能损害，或愈合后形成肛门契型缺损，国内外均有资料报导约有40%左右出现肛门功能不良(5,6)。LIFT手术的最大特点有两点：(1)选取切口时是沿肌纤维方向，故取沿肛缘的弧形切口。这样在内、外括约肌间分开时是不会造成肛门括约肌断裂损伤。切口愈合后不会出现肛门缺损。(2)斩断了瘘管的内口，将感染源完全控制住，这是手术后不会复发的最根本原因。

瘘管在肌间被切断后分成内、外两部分(7,8)。外口段部分瘘管可以有几种处理选择。由于外口段部分是一个含有炎性肉芽组织的纤维性管道，这些纤维组织成分为AEM材料提供了一个良好的置入条件(9)。plug手术方法就是将AEM材料置入到外口段瘘管中，由瘘管提供的纤维成分条件达到愈合目的。在置入后的生长期平均在11天左右，本组最快3例在7-10天完全充填并封闭好瘘管，只有2例愈合期超过25天。AEM材料置入需根据瘘管形态、长短、直径大小等进行修剪。放置到外口段瘘管腔中，在内侧方向做简单固定即可，一般没有发生材料的滑脱可能。

内口段一般只有约0.5cm长，切除是最好的选择。用电刀烧灼切除或烧灼可以将瘘管组织清除或者使其变性，这样再也不会成为感染的源头。在切除的过程中有可能切穿致肠壁，可以经肛门将切穿口完全缝合，不影响愈合。由于切开口在肛缘部位，如果切口小且深，切开后创面出血不易完全控制，术中多采用加压缝合法可以控制活动出血，但手术后切口内极易因积血、积液造成该切口感染。这是为什么手术后容易发生切开口感染，愈合时间延长的主要原因。本组平均愈合时间达到26±6天。在充分引流后，可以完全愈合，不会形成新的瘘管。

肛管直肠测压是检查肛门直肠功能的一个客观指标，受检查方法的影响，指标不具备代表性，但变化值范围有一定的临床意义。本组7例手术前后有测试，这样提供了一定客观依据。肛管静息压和收缩压80%来自于直肠内括约肌(4)，是评价术后肛门功能的一个敏感指标。本组2例在术后肛管静息压明显升高，可能与内口段切除时在局部形成损伤有关。测压结果说明手术对肛门功能没有实质性伤害。

本组愈合最大特点：整体愈合时间明显加快;愈合后局部无瘢痕变化，外口平整光滑，几乎看不见原瘘口的痕迹;肛门形态没有任何改变及缺损;肛门功能完整无损伤;手术后的愈合过程中的疼痛明显轻微，术后活动恢复快，住院时间明显缩短。对于瘘管直径小于0.2cm者、皮下瘘、浅表瘘管均不宜置入材料。特殊感染性瘘管是否适用AEM材料尚无依据，所以本组均没有纳入治疗范围。本组1例高位肛瘘，内口在距肛门5cm，愈合期没有延长，效果十分肯定，对于高位肛瘘还需要更多的病例支持。1条瘘管外口段愈合时间超过35天被判为手术失败，原因与手术后大量AEM材料液化后从外口溢出有关。在随访期间无1例复发，但由于观察时间尚短，仅3例随访在6月以上，所以需要更长时间观察才能明确复发概率。

LIFT手术完成了在肌间段对瘘管的切断，将远端的瘘管完全旷置处理。plug手术在应用生物材料将瘘管填塞后没有阻断感染源，所以两种手术均存在明显的缺陷，且愈合率也不算高，两者手术的结合无疑更加完善和弥补了各自手术的缺陷。本组应用LIFT-plug手术治疗肛瘘愈合率明显提高，与王振军报导愈合率相似。并且肛门的形态和肛门功能的完整性没有破坏。瘘管切开、切除术及挂线术治疗肛瘘的最大弊病是对肛门括约肌的损伤和瘘管创面愈合后的肛门部分缺损等，从而造成肛门功能受损(10)，尤其是高位、复杂肛瘘手术出现以上的损伤的几率更高。因而回避破坏性手术无疑是今后治疗肛瘘的发展方向，同时生物材料的出现成应为当今治疗肛瘘的首选治疗方式。

参考资料:

(1)王振军,宋维亮,郑毅, 等. 脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘临床研究. 中国实用外科杂志2008,28(5):273-275.

(2)Champagne BJ, O’Connor LM, Ferguson M, et al. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. ColonRectu2006;49:1817-1821

(3)王振军. 肛瘘治疗新技术：LIFT-Plug术. 中国临床医师杂志2011.8(39).

(4)张东铭主编. 盆地与肛门疾病.贵州科技出版社.2000.4.第1版144-153.

(5)丁义江等，肛门功能评估在高位复杂肛瘘治疗中的价值.临床外科杂志 2007,15:92-93.

(6)Beck DE,Wexner SD. Fundamengtal of Anorectal Surgery.London:W.B.Saunders Company,1998:168-169.

(7)Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, et al. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai. 2007;90(3): 581–586.

(8)Rojnasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol 2009, 13: 237-240

(9)宋维亮，王振军，郑毅等.脱细胞异体真皮基质填塞治疗肛瘘50例疗效观察 结直肠肛门外科杂志 2009.1(15)21-23.

(10)易秉强,王振军,杨新庆.解读肛周脓肿和肛瘘治疗指南 中国医师杂志 2008,8,(38);77-78.