肝癌切除以后如何预防复发？

病人最喜欢问的十大问题       

一、肝癌已经做手术切除了，为什么还会复发？

肝癌手术后，肝癌即使被完整切除了，100个患者有70个患者5年之内会复发，肝癌复发原因主要有两种：

第一种复发是肝癌在切除以前就有癌细胞已经通过血液循环向肝脏其他部位进行微小转移（已经在肝脏或者其他器官播下了种子），但是目前的医疗手段，比如彩超、CT、MRI等，检测不出这种微小转移，手术当中肉眼也无法看到这种微小转移（微小肝癌残留）。肝癌切除以后，这些发生微小转移的癌细胞就会生根发芽，半年或者一年后开花结果，通过彩超、CT、MRI等检测发现肝癌复发，这种复发叫早期复发，一般发生在肝癌术后两年以内，有的病人甚至几个月就复发了。

第二种复发是由于引起肝癌的病根持续存在，比如喝酒、乙肝、丙肝、肝硬化、黄曲霉素等等，这些病根持续伤害肝脏，久而久之，切除之后剩余的肝脏内再次发生新的肝癌，这种复发叫远期复发，一般发生在肝癌术后两年以后，有的病人甚至五年、十年才复发。

        二、哪些人肝癌切除后容易复发？

肝癌切除以后会常规送病理检查，我们建议重点关注以下项目（因为这些都是肝癌复发的关键因素）：肿瘤大小（直径>5 cm，越大越容易复发）、肿瘤数量（>1个，肿瘤个数越多越容易复发）、肿瘤的恶性程度（低分化表示高度恶性，恶性程度越高越容易复发）、微血管侵犯（癌细胞出现在血管里，容易复发）、淋巴结转移（癌细胞转移到肝脏旁边的淋巴结，容易复发）、肿瘤包膜是否完整（包膜不完整，无法限制住癌细胞，容易复发）。

肝癌切除后容易复发的其他因素还有：

一是肝癌中晚期患者比肝癌早期患者在做切除手术后更容易复发，所以如果有手术机会，肝癌切除手术越早做越不容易复发。

二是术前肝癌破裂的患者，由于癌细胞会随着血液进入腹腔，肝癌容易复发。

三是肝功能差，重度肝硬化，基础疾病多，免疫力差，思想负担重，消极悲观的患者的肝癌更容易复发。

四是术前甲胎蛋白高，术后定期复查甲胎蛋白下降不明显甚至反而升高的患者的肝癌更容易复发。

五是不遵医嘱服药的患者的肝癌更容易复发。

三、如何判断肝癌切除以后是否复发？

通过以下检查方可知晓：

常规检查：抽血化验（甲胎蛋白、肿瘤异常蛋白、铁蛋白）和腹部彩超；

进一步检查：上腹部增强CT和MRI，诊断困难者，做普美显MRI。

四、肝癌切除以后为什么要预防复发？

肝癌切除以后预防复发的目的是为了巩固前期治疗效果，延长患者寿命。

五、肝癌切除以后预防复发方案有哪些？

1、针对病根的系列治疗；

2、经肝动脉化疗栓塞（TACE）；

3、肝动脉持续局部灌注化疗（HAIC）；

4、分子靶向药物；

5、免疫治疗（PD1）；

6、全身化疗；

7、局部放疗；

8、中医中药。

六、各种预防复发方案各自的优缺点有哪些？该怎么选择？

针对病根的系列治疗

肝癌的常见病因：一是肝炎（乙肝、丙肝）；二是喝酒厉害，喝出肝硬化；三是不注意饮食，经常吃霉变食物、亚硝酸盐食物（烧烤、蜡肉、豆腐乳之类）；四是有严重脂肪肝或者肝硬化。

什么是针对病根的系列治疗？俗话说“治病要治根”，针对肝癌病根的系列治疗包括：一是坚持服用抗乙肝病毒药物或者抗丙肝病毒药物；二是滴酒不沾；三是不吃霉变和亚硝酸盐食物；四是控制脂肪肝和肝硬化。

优点：方便，费用低，不用承担手术相关风险和费用。

        缺点：针对病根的系列治疗需要患者持之以恒。

        适用于：所有肝癌切除术后的患者，是肝癌切除术后患者获得远期良好效果的基础。

经肝动脉化疗栓塞（TACE）

        什么是经肝动脉化疗栓塞（TACE）？在大腿上局部麻醉，打一个孔进入血管，向上沿着血管的走行找到肝动脉，通过肝动脉插个小管子到给肝脏供血的血管，通过管子注射造影剂，首先检查肝癌切除以后剩下的肝脏是否有肿瘤残留。如果有肿瘤残留，使用特殊材料堵塞给肿瘤供血的动脉血管，饿死肿瘤（如下图）；如果没有肿瘤残留，通过管子给肝脏局部注射1次化疗药物，毒死残留的肿瘤细胞，预防复发。

优点：微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。

        缺点：不大不小算是手术，需要承担手术的风险和费用。

适用于：复发风险高的患者，比如肝癌直径＞5 cm，多发性肝癌（>1个）、低分化肝癌（高度恶性）、有微血管侵犯、肿瘤包膜不完整、术后甲胎蛋白下降不明显甚至反而升高的肝癌切除术后患者，尤其是两种以上因素合并存在者。建议此类患者做经肝动脉化疗栓塞（TACE）1-2次。

肝动脉持续局部灌注化疗（HAIC）

        什么是肝动脉持续局部灌注化疗（HAIC）？在大腿上局部麻醉，打一个孔进入血管，向上沿着血管的走行找到肝动脉，通过肝动脉插个小管子到给肝脏供血的血管，通过管子注射造影剂，首先检查肝癌切除以后剩下的肝脏是否有肿瘤残留。保留插入肝动脉的小管子，通过这根管子给肝脏持续2天局部注射化疗药物，预防复发，最后拔除导管。

优点：和TACE一样，微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。由于是持续缓慢给药，给药的总剂量比一次TACE的药物总剂量多，理论上预防复发效果更好。

        缺点：不大不小算是手术，需要承担手术的风险和费用。需要持续带管2天，限制下床活动，只能躺在床上，轻微影响生活质量。

适用于：复发风险高并且愿意在床上躺2天的患者，比如肝癌直径＞5 cm，多发性肝癌（>1个）、低分化肝癌（高度恶性）、有微血管侵犯、肿瘤包膜不完整、术后甲胎蛋白下降不明显甚至反而升高的肝癌切除术后患者，尤其是两种以上因素合并存在者。建议此类患者做肝动脉持续局部灌注化疗（HAIC）1-2次。

分子靶向药物

什么是分子靶向药物？在抗肿瘤药物上装载导航，定向杀死癌细胞，对癌细胞实施精确打击，抑制肿瘤血管形成，预防肝癌复发。口服药物，药名叫索拉菲尼、仑伐替尼。

优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。

        缺点：费用比较高，3000~5000多/月；可能出现腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、高血压等不良反应；约20%的患者有效。

        适用于：复发风险高并愿意尝试的患者，比如肝癌直径＞5 cm，多发性肝癌（>1个）、低分化肝癌（高度恶性）、有微血管侵犯、肿瘤包膜不完整、术前肝癌破裂、术后甲胎蛋白下降不明显甚至反而升高的肝癌切除术后患者，尤其是两种以上因素合并存在者。

免疫治疗（PD1）

        什么是免疫治疗（PD1）？通过输液的形式，提升机体免疫系统识别癌细胞的能力，通过患者自身的免疫系统杀死癌细胞。药名叫卡瑞利珠单克隆抗体、特瑞普利单克隆抗体、替雷利珠单克隆抗体、信迪利单克隆抗体。

优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。

        缺点：费用比较高，3000~5000/月；可能出现免疫性肠炎、肺炎、肝炎、骨关节炎和心肌炎等严重不良反应等不良反应；约20%的患者有效。

        适用于：复发风险高并愿意尝试的患者，比如肝癌直径＞5 cm，多发性肝癌（>1个）、低分化肝癌（高度恶性）、有微血管侵犯、肿瘤包膜不完整、术前肝癌破裂、术后甲胎蛋白下降不明显甚至反而升高的肝癌切除术后患者，尤其是两种以上因素合并存在者。

全身化疗

        什么是全身化疗？通过输液的形式，全身注射化疗药物，毒死残留的癌细胞，预防肝癌复发，常用FOLFOX方案（奥沙利铂、氟尿嘧啶、亚叶酸钙）。

优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。经济实惠，每次只需几千。

        缺点：化疗药物毒副作用较明显，比如呕吐、腹泻、脱发；约10%的患者有效。

        适用于：经济压力大和复发风险高的患者，比如肝癌直径＞5 cm，多发性肝癌（>1个）、低分化肝癌（高度恶性）、有微血管侵犯、肿瘤包膜不完整、术前肝癌破裂、术后甲胎蛋白不降甚至反而升高的肝癌切除术后患者，尤其是两种以上因素合并存在者。

局部放疗

        什么是局部放疗？对肝癌切除之后的肝脏边缘进行局部照射，杀死残留在肝脏切除边缘的癌细胞，预防复发。

优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。经济实惠，每次只需几千。

        缺点：放疗相关毒副作用，比如呕吐、腹泻、脱发；只适用于部分特殊肝癌切除术后患者。

        适用于：肿瘤大或者肿瘤紧贴大血管，切除时紧贴着肿瘤切除，切缘（<1 cm）很窄的患者或者术后病理提示微血管侵犯的患者。

中医中药

        什么是中医中药？去正规中医院，由专业的医生开中药处方或者中成药（槐耳颗粒、其他等）。

优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。可以提高机体的抵抗力，深得民心。

        缺点：部分中药具有肝肾毒性，一些不专业的医生如果掌握不好中药剂量可能造成药物性肝损害或者肾损害。具体有效率因人而异。

        适用于：不愿接受其他治疗方案的肝癌切除术后患者。

七、各种预防复发方案的风险、费用和效果怎么样？

风险：针对病根的系列治疗<中医中药<局部放疗≈全身化疗<免疫治疗（PD1）<分子靶向药物<经肝动脉化疗栓塞（TACE）<肝动脉持续局部灌注化疗（HAIC）。

费用：针对病根的系列治疗（几百/年）<中医中药（几千/年）<局部放疗（2-3万/疗程）≈全身化疗（2-3万/疗程）<经肝动脉化疗栓塞（TACE；2-3万/次）≈肝动脉持续局部灌注化疗（HAIC；2-3万/次）<免疫治疗（PD1；4-5万/年）≈分子靶向药物（4-5万/年），每个病人略有差别。

效果：针对病根的系列治疗是获得远期良好效果的基础，医生会根据患者具体情况联合其他治疗方案积极预防早期复发，以期获得最好的预防肝癌复发的效果。

八、肝癌切除以后如何定期复查？

       建议患者术后1月、3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月到医院密切复查，之后每半年复查一次。

复查项目：抽血复查（血常规、肝功能、乙肝DNA、甲胎蛋白）和上腹部增强CT或者增强核磁共振。

九、肝癌切除以后积极预防复发能活多久？

医生不是算命先生，无法知道每个患者肝癌什么时候复发，患者到底能活多久。我们发现有这样的规律：积极预防复发的患者比不预防复发的患者活得久；积极乐观的患者比消极悲观的患者活得久；抵抗力强的患者比抵抗力弱的患者活的久；营养好的人比营养差的患者活得久。很多年前，肝癌的5年生存率不到3%，最近十年，我国的肝癌5年生存率提高到40%左右。意思就是说有100个肝癌患者通过积极的治疗，5年以后挨着一个一个打电话给他们，大概有40个患者还活着。

十、肝癌切除术后患者饮食和日常生活需要注意什么？

        手术以后的饮食要听主治医生的指导，一般从水、稀饭、牛奶、蒸蛋、鱼肉、瘦肉（鸡、鸭、猪、鸽子）、普通饮食过渡。优质蛋白、蔬菜、水果的摄入有助于术后快速康复。

患者平常的饮食需要注意：

坚决不能喝酒，不吃霉变食物和亚硝酸盐食物（烧烤、腊肉、豆腐乳之类）。三餐规律，不要饱一顿饿一顿，不要不吃早饭或者晚饭。不吃非常刺激胃的食物，比如太辣、太烫的火锅，太冰冷、太坚硬的食物，以免诱发消化道出血。

患者日常生活需要注意：

不抽烟、不喝酒、不熬夜、不过度劳累、不要乱吃中药和保健品，药物一定要在医生的指导下使用，以免乱吃药物引起肝肾损害。另外，保持心情愉悦，积极乐观过好重获健康的每一天。

温馨提醒

文章作者：程瑶 主治医师 

门诊时间：周三上午

咨询地点：重庆医科大学附属第二医院江南院区肝胆外科门诊二楼221诊室

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