脑静脉系统血栓形成

Cerebral venous thrombosis, CVT

相比于大多数其他类型的脑卒中，脑静脉及硬脑膜窦血栓形成较少见。

随着MRI的普及和医师们临床意识的提高，CVT的诊断率越来越高。

由于CVT的病因和表现多种多样，不仅神经内科和神经外科医生可能遇到，很多其他科室的医生也会遇到。

神经影像学检查

发现腔内静脉血栓、和无血流，是确诊CVT最重要的发现。

影像学特征，包括：局部区域的水肿、或静脉梗死、出血性静脉梗死、弥漫性脑水肿，或者偶见单纯性蛛网膜下腔出血。

30%～40%的患者可表现为脑内出血。

小型、非创伤性近皮质出血，位于紧邻皮质下的白质、且直径<2cm，发生比例高达1/4，与上矢状窦闭塞有关。

对于有表现提示CVT的患者，推荐采用脑MRI联合磁共振静脉造影进行紧急神经影像学检查，如果不能选择MRI，可以使用头颅CT联合CT静脉造影。

必须晓得：大约有49%的成人存在着不对称的横窦，20%的受试者一侧横窦部分、或完全缺失。

CT 

多达30%的患者的头颅CT是正常的，且大多数CVT的结果为非特异性表现。

约1/3的病例中，CT可显示直接征象，包括：

●束带征：通常见于大脑皮质的曲线状、或线状高密度影，就是形成血栓的皮质静脉。

●高密度三角征：为横断面上呈三角形或圆形的高密度影，反映已形成血栓的硬脑膜窦。

●空三角征、也称空δ征：头颅平扫+增强CT上可见，表现为上矢状窦后部三角形的、对比增强区域，包绕了中央的无对比增强的区域。

●CT上的间接征象更为常见，包括大脑镰和小脑幕的显著增强、大脑静脉扩张、脑室变小和脑实质异常。

CT静脉造影

与DSA相比，头颅CT联合CT静脉造影的敏感性和特异性分别为95%和91%。

若CTV结合头颅CT，可能显示充盈缺损、窦壁强化和侧支静脉回流增加。CTV可显像静脉窦内血栓形成后的不均匀密度影，因此常对亚急性或慢性CVT尤其有用。

MRI 

SWI+MRV，是证实硬脑膜窦或静脉血栓形成和闭塞最敏感的影像学方法。

●形成血栓的窦最初5日：在T1像上等信号，在T2像上低信号。

●5日后，静脉血栓在T1和T2加权像上的高信号。

●第1个月后，信号不一，可能为等信号。

在SWI序列上，急性血栓，可在受累的窦或皮质静脉直接显示为低信号区域。此外，发生慢性血栓形成的窦在这些序列上也可能呈低信号。

继发于静脉闭塞的脑实质病变，包括脑肿胀、血管源性水肿或静脉梗死，在T1上呈低信号或等信号，在T2上呈高信号。

常规血管造影DSA

DSA通常仅用于临床高度怀疑CVT，但CT静脉造影或MR静脉造影检查结果不确定时。

当血管造影显示，突然中断的皮质静脉，被扩张扭曲的“螺旋状侧支静脉”所包绕，或先前在CVT急性期血管造影检查中并不明显的皮质静脉充盈，则支持CVT的诊断。

其他典型征象为：静脉窦完全或部分不显影、静脉排空延迟、伴侧支循环病理性增加，以及静脉血流逆行。

常规DSA联合脑部MRI，更有利于诊断。

D-二聚体

对于存在提示CVT的症状和易感因素的患者，血浆D-二聚体水平升高，则支持CVT的诊断；但D-二聚体水平正常，并不能排除该诊断。

D-二聚体诊断CVT的敏感性和特异性分别为89%～94%和83%～90%。