导语

问：在急性冠状动脉综合征患者中，替格瑞洛与普拉格雷在实践中与氯吡格雷相比有优势吗？在导管介入时，为何选用桡动脉入路？在血栓切除术或血栓抽吸术在抢救STEMI时，有什么作用？

一名43岁的男性，在观看足球联赛时突发胸痛。



病史：大约有两周的间歇性胸痛，没有其他已知的心脏病史。



危险因素：吸烟、胆固醇高，有一位兄弟曾在同一年龄时期患过心梗。



救护员到达现场后，做了12导联心电图，很清楚的显示出来ST段抬高型心梗。


救护员在患者送进导管室之前就给予了300mg阿司匹林负荷剂量、180mg替格瑞洛负荷剂量药物治疗，并且给患者用了每公斤100单位肝素，目标是使ACT值在250-350之间。

问：那么，在急性冠状动脉综合征患者中，替格瑞洛与普拉格雷在实践中与氯吡格雷相比有优势吗？



替格瑞洛（含负荷量）VS氯吡格雷（含负荷量）



墨尔本圣文森特医院的心脏病专家Robert介绍称，随机对照了替格瑞洛（含负荷量）与氯吡格雷（含负荷量）在急性冠状动脉综合征患者中的使用情况。



结果显示替格瑞洛在12个月的复合终点（即因血管原因死亡、心肌梗死、中风）显著减少，替格瑞洛的发生率为9.8%；而氯吡格雷组复合终点的发生率为11.7%（二者比较，P＜0.001）。



而且整体而言，大出血没有明显增加；尽管替格瑞洛组非冠状动脉旁路搭桥相关出血有所增加，但发生率轻微上升。氯吡格雷组发生率为3.8%，替格瑞洛组发生率4.5%，二者没有显著差异。


普拉格雷（含负荷量）VS氯吡格雷（含负荷量）



Robert介绍称，在接受PCI的急性冠状动脉综合征患者中进行普拉格雷、氯吡格雷的随机试验。



结果显示，普拉格雷组发生复合结局显著下降。普拉格雷组的发生率为9.9%，氯吡格雷组发生率为12.1%（二者比较，P＜0.001）。



但普拉格雷组大出血的风险增加了，普拉格雷发生率为2.4%，氯吡格雷组发生率为1.8%，但二者比较未见显著性差异。




总结：只要稍微注意出血问题，普拉格雷的效果或不低于替格瑞洛。


同时，这些数据已经被纳入欧洲心脏学会关于心肌血运重建的指南。



紧接着，患者被送入导管室，对所有的STEMI患者都采用了桡动脉入路（有禁忌症的除外）。之所以采用桡动脉入路是因为有证据表明，通过桡动脉入路可以有效的减少出血，从而降低全因死亡率。


对该患者，右桡动脉入路选用了一根6-Fr鞘管、一个根5-FrTIG导管，每公斤100单位肝素进行肝素化



在该病例中右冠状动脉先插管，有轻微的不规则，然后继续做左冠状动脉。可以清晰的看到左冠状动脉，前面是左回旋支。


但AP头位图像显示了被阻塞的左前降支，从图像上可以看出是在近段至中部，在离间隔支开始不远的位置。



然后下一步是更换指引导管，该病例自6-Fr鞘管使用了XB3.5指引导管，然后用了一根0.014英寸的导丝。


在穿过之后，用球囊进行“Dottering”动作，是为了让球囊通过堵塞的血管，然后在不给它充气的情况下再回拉，只是看看是否能产生一些血流。



在血管张开后，下一步便是植入支架，通常在急性情况下，血管可能会痉挛，因此直径会比平时看到的小，紧接着支架被放入。


同时要确保它的大小完全符合，用非顺应性球囊扩张后的血管大小，球囊的长度通常比支架的长度短。看到下游有TIMI3级血流，也意味着血管完全扩张了。