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结直肠癌的综合治疗

2018年10月15日【健康号】徐凛峰阅读 7826

目前在肿瘤的治疗领域，强调肿瘤的多学科综合治疗。具体而言，首先要强调循证医学，其次强调诊疗的规范化，以及强调治疗的个体化。所谓规范化治疗是指根据肿瘤的生物学特性、病期和发展趋势等方面情况，多学科合作制定治疗方案，进行有计划、有步骤、有顺序、合理规范的治疗。南京医科大学第二附属医院普外科徐凛峰

21 世纪的医学模式是循证医学，循证医学的宗旨就是要求在诊治疾病过程中，必须根据目前现有临床和研究试验结果，为病人提供最佳的治疗，这就要求我们必须有统一规范客观的临床诊治方法，为进一步临床研究提供可信和可靠的资料。就是在对肿瘤病人综合分析的基础上，遵循国际公认的治疗原则，制定最佳的治疗方案。它可以最大限度地提高肿瘤病人治愈率和存活率，使病人少花钱且得到最佳的治疗效果。

随着对肿瘤的生物学特性了解的不断深入，我们的治疗理念也在不断改进。近半个世纪，结直肠癌的治疗方式已经从单纯的手术切除转向由手术治疗为主，放、化疗和靶向治疗等为辅助治疗手段的多学科联合治疗。以前医生多片面追求将肿瘤彻底清除干净，以致经常出现不规范的手术或者盲目扩大手术，术后过度放、化疗的问题。

此外，也有不少病人不懂科学治疗，不听医生劝告，执意要求超标准的化疗或放疗等。加上国内的许多医院肿瘤综合治疗手段或者诊疗设备配置尚不够健全，学科之间缺乏联系协作的渠道，很多病人往往需要反复到不同的科室求医，有的得到不同的治疗方案,而使病人不知所措,有的甚至接受了不恰当的诊疗处理而失去最佳治疗的机会。现

在提倡的肿瘤的综合治疗是指根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，对于部分疑难和复杂病例需要积极开展多学科综合治疗的协调和合作，建立多学科会诊制度，由首席专家牵头、各学科主任协调，各主要学科的专家共同商议，对疑难和复杂病例进行讨论，共同拟定病人的诊断和分期，制定最佳的综合治疗方案。以期较大幅度地提高病人的生存期、提高治愈率和改善病人的生活质量。

多学科联合治疗不仅是治疗方法的改进，更是治疗理念的改变。这种改变不仅提高结直肠癌病人的 5 年存活率，并且降低中晚期结直肠癌病人复发率，提高了其生活质量。

提倡早诊早治

在过去 30 年里，结直肠癌的病死率有所下降，其原因可能是筛查的普及提高了早诊率以及治疗手段的进步。国内当务之急应该尽快建立完善的癌症信息登记系统，建立全国统一的大肠癌资源信息数据库；积极推行有效的干预措施，控制大肠癌的危险因素，大力推行健康生活方式及饮食防病计划，逐步完善个体化预防策略。结直肠癌理想的筛查模式和诊查知识应该普及到社区医院这一层面。制定早期发现、早期诊断及早期治疗措施并组织实施。

对于肠癌的一些典型征兆比如：大便习惯及性状改变、便血等应引起医患注意，通过便潜血，肛诊等很简单的操作就能给病人带来很大的益处。社区医生应掌握快速简单的识别方法，必要时结合肠镜等其他检查方式来排查是否为肠癌。

各地区应大力开展结直肠癌普查，国际上结直肠癌筛选的相关指南早已形成标准化并不断更新。目前国内多家研究机构已先后开展了结直肠癌普查工作，符合国情的，有效的筛查方案也进一步在完善。实施规范化手术外科手术是大肠癌治疗的最重要手段。为有效地提高术后存活率，除应尽可能提高大肠癌早期诊断率、合理应用综合治疗外，大肠癌根治手术方式的标准化、规范化对提高大肠癌治疗效果至关重要。为了达到这一要求，必须规范以下几点：

（1）完善术前分期。

（2）严格培训根治手术操作范围和技巧。

（3）提高医生的综合判定能力，对病人病情作出准确判定，明确适当的手术范围可使病人最为受益；同时也要对自己手术能力有一个准确的判断。

辅助治疗及新辅助治疗

NCCN 指南明确指出，直肠癌辅助治疗中最重要的一点是以距肛 12 cm 为界区分治疗，是指硬管直肠镜测定的距肛 12 cm 的大肠。这非常重要，因为距肛 12 cm 以上直肠的解剖学特点、复发转移的规律、治疗方式的选择与结肠癌相同；而距肛 12 cm 以下直肠癌的辅助治疗是新辅助放化疗和辅助放化疗。近年来出现了很多被证明对晚期肠癌有效的药物，包括伊立替康、奥沙利铂和卡培他滨，这些药物都在全球范围内进行并完成了辅助化疗的临床试验，而正是基于这些循证医学的证据，使得结直肠癌的辅助化疗发生了很大的变化。

新辅助治疗包括新辅助化疗、放疗和同步新辅助放化疗。目的是实现肿瘤降期、提高 R0 切除率及术后缓解率，降低局部复发率，对于不能切除的晚期或复发病人也起到了姑息性治疗的目的［3］。这得益于影像学技术的较大进展。直肠腔内超声、直肠 MRI 和 CT 等的综合应用使直肠癌的术前分期越来越准确，也使肿瘤科医生在术前能针对不同分期选择不同治疗方案。

术前新辅助放疗或放化疗在局部晚期直肠癌中的应用越来越广泛。荷兰的研究显示，联合应用新辅助放疗+TME 手术后，局部复发率获得了更为显著的下降［4］。Camma 等［5］对 14 个直肠癌术前放疗的RCT 研究进行 Meta 分析，结果显示术前放疗降低了直肠癌术后复发率且改善了 5 年存活率。

需要引起注意的是：对于肝转移的病人，2009 年版NCCN 指南将直肠癌不可切除肝转移分为潜在可切除或不可切除的肝转移，这一原则的确立是因为完全不可切除的肝转移可以按照一般晚期肿瘤处理原则进行全身系统治疗；潜在可切除的肝转移多数可通过积极的新辅助化疗而获得切除的可能。这一点非常重要，所以对潜在可切除的肝转移，要用最积极的新辅助化疗，可以用化疗联合靶向药物治疗或三药联合化疗，以最大限度地争取肝转移的切除。

靶向治疗

随着靶向药物的迅猛发展，结直肠癌的治疗进入了新的历史时期。目前，应用于结直肠癌的靶向药物主要是针对血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体。贝伐单抗是迄今为止作用最肯定的血管生长抑制剂，已被批准作为转移性结直肠癌的一线用药，与 FOLFIRI 方案联合应用可将总生存期延长30%。

贝伐单抗（贝罗伐）疗效和安全性注册研究（BriTE）证实，一线治疗至肿瘤进展后，如果病人不再接受抗肿瘤治疗，生存期仅为 12.6 个月，继续接受化疗者为 19.9 个月，而继续接受含贝伐单抗方案治疗者则长达 31.8 个月。因此，目前有观点认为，贝伐单抗联合化疗能显著提高疗效，其最适合的给药方案可能是联合治疗获益后或进展后贝伐单抗维持治疗。

然而，贝伐单抗在临床上的应用还存在一些问题有待解决。目前贝伐单抗主要用于晚期结直肠癌的一线治疗。在国内外的临床试验中，虽然贝伐单抗安全性良好，严重不良事件如致死性出血、胃肠道穿孔等发生率低，但仍需特别警惕。其他不良事件包括血栓栓塞、不同程度的高血压、蛋白尿等,应在用药中给予适当的监测。选择适合的病人是预防严重不良事件的最有效措施。西妥昔单抗可高效地阻断 EGFR 的表达，已被多个国家和地区批准单药或与伊立替康联合应用于伊立替康治疗失败的转移性结直肠癌。由于 KRAS 基因突变病人应用靶向 EGFR 抑制剂治疗无效, 仅对KRAS基因野生型有效［7］。因此，使用 EGFR 抑制剂前必须进行 KRAS 基因检测。NCCN 指南明确指出结直肠癌病人治疗前必须接受KRAS 基因检查，严格限定为 KRAS 基因检测为野生型。

KRAS 基因检测能够帮助早期症状不明显的结直肠癌病人尽早得知病情，实现癌症的早发现、早治疗，避免错过最佳治疗时机，并且能大幅度减少过度治疗所导致的治疗费用增加和不必要的毒副反应，实现真正意义上的个体化治疗。但是，应用西妥昔单抗进行新辅助治疗尚未被证实能够使病人受益，还有待进一步评估。目前我国 40 余家医院和治疗中心开设了 KRAS 基因检测项目，但由于 KRAS 基因检测涉及技术和费用等问题,距临床广泛的推广使用还有一定的差距。

针对 EGFR 的另一靶向药物帕尼单抗也在 2006 年底得到美国食品与药品监督管理局批准上市。目前，有关多个靶向药物联合应用及在结直肠癌肝转移中的新辅助、辅助治疗的临床试验正在进行。

应以病人利益为前提

从技术层面上说，目前由于国内各地区、各医院、各专业之间治疗水平存在着较大的差异，医疗环境也存在着各种各样的问题，不规范治疗会给病人的利益带来极大的损害。很多不具备肿瘤化疗条件的医院、科室以及医师都在进行肿瘤化疗，很多小医院的手术操作达不到根治性手术的范围，甚至盲目扩大手术范围，治疗的随意性很大，出现了很多治疗不规范的问题。

大型的肿瘤专科医院更应当时刻将病人的利益放在前提。我们的每一项操作都应该考虑到病人多方面的利益。医生的职责不仅仅是挽救和延长病人的生命，更重要的是在治疗疾病的同时满足病人对良好生存质量的需求。既要做到缓解或治愈疾病，也要兼顾病人生活质量的改善。因此，必须合理地评价风险，科学地实施手术方案，视病人如家人，寻求最适合的治疗方案。对于维护病人的利益，医者应时刻牢记在心。

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