1.手术简介

最大程度地减少在手术中的损伤历来是外科研究的重要课题，微创及更好的美容效果成为外科医师不懈追求的目标。随着微创技术及器械的发展，上腹部无疤痕的胆囊手术应运而生。自然腔道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)和腹腔镜一内镜单一部位手术(1aparo-endoscopic single-site surgery，LESS)做为无疤痕手术的代表，经历了近十年的快速发展，在微创胆囊手术领域衍生出如经自然腔道手术、迷你腹腔镜胆囊手术和经脐入路内镜胆囊手术。然而，上述手术方式因手术难度大、专用设备和器械缺乏等因素陷入瓶颈期，无鞘针形器械腹腔镜胆囊手术因其手术安全性、可行性、手术隐瘢痕性，为患者追求个性化，人性化，艺术化手术要求提供了可能。

2.手术发展演变

腹腔镜胆囊手术是目前公认治疗胆囊良性疾病的金标准。手术方法由最初的五孔法逐渐演变到当前普及的三孔法，同传统手术相比，腹壁切口瘢痕已极大的缩小。在微创技术日益发展的今天，要达到手术“无疤痕”或者我们命之为“隐瘢痕手术(Scar—hidden endoscopic surgery，SHES)”的效果，实现目的的基本思路有以下三种：(1)减少常规腹腔镜手术的切口数量。LESS是这个思路的典型代表，通过把常规腹腔镜手术切口集中到先天性的皱褶和进入腹腔的通道一脐，达到“隐藏’，疤痕的目的。(2)转移常规腹腔镜手术切口的位置。分为经腹壁转移和不经腹壁转移两种方式。不经腹壁转移切口的方式以NOTES为代表，将常规位于腹壁的切口转移至胃、食管、膀胱、阴道、结肠等空腔脏器；采用经腹壁转移切口的方式包括经白线、经纹身、经既往疤痕、经体毛等途径。(3)缩小常规腹腔镜手术的切口。在缩小常规腹腔镜手术切口思路的启发下，同济大学附属东方医院胆石病中心率先开展了无鞘针形器械腹腔镜胆囊手术，结果表明，在行胆囊切开取石保胆手术及非急性胆囊炎的胆囊切除手术中，其操作难度与常规腹腔镜胆囊手术无明显差别，同时上腹部2-3mm切口术后几乎不可见，达到了单孔腹腔镜胆囊手术上腹部“无疤痕”的相同效果；而与单孔腹腔镜胆囊手术比较，达到同样美容效果的前提下，无鞘针形器械腹腔镜胆囊手术脐部切口减小，避免了单孔腹腔镜手术操作三大难题，使手术难度大为降低。

3.手术方法

手术患者均为择期手术，术前不留置胃管及尿管。采用气管插管全麻，常规消毒铺巾，头高脚低左侧卧位。术者和第一助手均立于患者左侧。直视下取脐孔15mm切口，置入10mm Trocar(进出腹腔镜、气腹)和5mm Trocar(进出超声刀、钛夹或Hemolock钳及胆道镜)。腹腔镜监视下于在右肋缘下锁骨中线处及剑突下右侧处直接置入2-3mm特制抓钳，分离钳及电钩。常规探查腹腔，解剖胆囊三角。在胆囊切除手术过程中，利用抓钳抓持、牵引胆囊，分离和电凝一体钳则起到分离组织、离断组织作用。分清胆囊管和胆囊动脉后，分别用钛夹或Hemolock夹闭两端后切断，顺逆结合法将胆囊自胆囊床剥离，剥离过程使用分离和电凝一体钳完成。胆囊标本自脐部切口取出，常规送病理。此外，在胆囊切开取石手术过程中，利用抓钳抓持、牵引胆囊，电钩于胆囊底部切开胆囊壁，胆道镜探查胆囊腔内结石，明确胆石性质及部位后取石并对胆囊壁进行缝合。结石标本自脐部切口取出送检。

4.无鞘针形器械腹腔镜胆囊手术优势

(1)无疤痕：本法剑突下、肋缘下2-3mm的戳孔，与针孔相似，术后不留疤痕；而脐部15mm戳孔，由于脐部天然的“皱褶瘢痕”可以起到较好的隐藏切口疤痕。所以该法术后无疤痕可见，达到了理想的美容效果。

(2)术后疼痛程度轻微：腹腔镜胆囊手术术后疼痛主要是剑突下、肋缘下戳孔疼痛，主要与穿刺器对腹肌的损伤有关，加上呼吸时肋弓的运动和立卧位的变换时，造成对腹肌的牵拉，故病人术后常感到剑突下、肋缘下戳孔的疼痛，而脐旁戳孔疼痛不明显。本法将剑突下、肋缘下trocar直径降低到最低限度，不仅将术后疼痛降低到最低程度，而且有利于患者早期下床活动，有利术后恢复。

(3)可操作性强：相比单孔腹腔镜手术，手术难度明显降低，手术时间缩短，切口满意程度高，避免了单孔腹腔镜手术中“外部冲突”，“内部冲突”，“三角关系缺失”的难题。

4.手术适应症及禁忌症

适应症：胆囊息肉样病变；胆囊结石；慢性胆囊炎，B超显示胆囊壁厚度应小于3mm；胆囊周围没有粘连或轻度粘连。

禁忌症：急性胆囊炎；胆囊壁增厚大于4mm；胆囊管梗阻嵌顿；Mirizzi综合征；胆囊结石并化脓性胆囊炎；胆囊充满性结石；胆囊萎缩；其它不适合普通腹腔镜手术的禁忌证。

5.手术疗效及展望

同济大学附属东方医院胆石病中心迄今已开展一百多例2-3mm无鞘针形器械腹腔镜保胆及胆囊切除手术，手术患者术后当日或次日下床行走。无明显戳孔疼痛，无胆总管损伤、胆漏、腹腔出血等严重并发症，无死亡病例。全部病人伤口甲级愈合，均于术后2～3天痊愈出院。疗效满意。通过临床手术实践，同济大学附属东方医院胆石病中心的经验提示无鞘针形器械腹腔镜胆囊手术亦存在一些局限与困难：(1)由于2 mm针形器械只能分别用于抓持、分离或电凝，因此术中根据手术情况需要频繁更换器械，从而造成手术时间延长。(2)2 mm针形器械无进出腹通道．外鞘，进出腹需同一部位反复穿刺，因此容易造成周围组织损伤加重。(3)对于炎症较重的病例，2-3mm手术器械抓持力和韧度明显欠缺，手术难度增大。总之，无鞘针形器械腹腔镜胆囊手术与其他术式一样有其自身优点与缺陷，术者一定要根据自身技术条件、选择合适病例，做出理性的选择。