病例一：
46岁的刘姐这一年多来备受疼痛折磨。早几年，因为和亲戚产生经济纠纷，她时常感到烦恼、生气。渐渐地，头部开始感到阵痛。再后来，头痛越来越频繁、并像野草一样蔓延到身体的各个部位，肩背部、颈部和四肢……疼痛让刘姐变得暴躁，哪怕一些鸡毛蒜皮的小事也会燃爆她的情绪、甚至让她歇斯底里，旁人觉得不可理喻。事后，她常常感到懊悔、愧疚，但总是无法控制住自己。
家人整天遭罪，刘姐也逐渐感到人生了无生趣，很难高兴起来，什么也不想做，吃不香、睡不着，一年内体重快速下降了7公斤。刘姐辗转多家医院神经内科、消化科、风湿免疫科、疼痛科就诊，各项相关检查均未见明显异常，各种治疗效果也不好，甚至在神经内科住院治疗了一阵子也未见好转。
后来，经神经内科推荐，刘姐来到精神（心理）科就诊，在抗抑郁剂和心理治疗的帮助下，刘姐的疼痛、情绪、睡眠均明显改善，病情逐渐趋于稳定，目前处于巩固治疗阶段，已能正常工作。

病例二：
72岁的李大爷最近2年被身体不适折磨得死去活来。
据李大爷说，这种折磨源于肛门的疼痛和酸胀感。疼痛感和酸胀感往往会持续很长的时间，简直让人坐立难安、辗转难眠。病情一旦发作，就连坐椅子都会成为一个艰巨的挑战，不但需要用到软垫，还需要不断变化姿势，才有可能寻找到一个痛苦系数最小的角度。
2年来，李大爷跑遍了多家医院的肛肠科、疼痛科、消化科、理疗科……，从头到脚的检查也做了一个遍（肠镜一年内两次），均没有发现确切器质性疾病。李大爷的“直肠息肉（良性）”已经切除，尝试过的理疗五花八门，口服过的止痛药、中药不可胜数，但效果始终若有若无。
原本乐观幽默的大爷，性情大变，常常唉声叹气、发脾气，不愿意外出。因为疼痛，大爷不愿意（也不方便）行走，对于轮椅的依赖越来越深，运动量越来越少，再加上夜间睡眠不佳，体重持续下降，只觉得人生实在无助、陷入前所未有的低谷。
后来，家人上网查询后带大爷到精神（心理）科就诊。经过抗抑郁剂治疗，大爷的病情明显好转、疼痛感显著减轻，封闭了2年之久的他逐渐打开内心的枷锁，慢慢地开始外出，之前丢掉的爱好也一件一件重新拾起。
一年半后，大爷停止服药，人生重新回到正常的轨道。

上述两个病例都符合慢性原发性疼痛的诊断，根据《国际疾病分类手册,第十一版》（ICD-11）的定义，慢性原发性疼痛指发生在一个或多个区域且持续时间或复发时间超过三个月，与严重的情感或功能障碍有密切联系（这些障碍影响到病人的日常生活和社会角色），且不能归为其他慢性疼痛种类。这是一种新的定义，之所以这样定义是因为许多慢性疼痛的病因未知，即“原发性疼痛”为一种不明原因的疼痛，而与之相对应名称---“继发性疼痛”则指的是某种疾病导致的疼痛。
常见的慢性疼痛包括头痛、颈肩痛、腰背痛、腹痛、关节痛、盆腔疼痛、肛门痛等。可以看出发生慢性疼痛的部位比较广泛，不仅如此，有数据显示：我国有近一亿人群受到慢性疼痛困扰，因此是一个值得引起重视的临床问题！

慢性原发性疼痛往往找不到确切的外周组织损害（或者说找不到病因），因此只能给予止痛对症处理，而不少患者无法从对症治疗中获益。就像上述两名患者一样，由于疗效不佳，他们不得不频繁就医，花费大量时间金钱但疼痛依旧，疼痛给患者带来了巨大的苦恼和负担。

两名患者还有一个共同特点，那就是都出现了抑郁情绪。研究也发现，慢性疼痛患者出现抑郁的比例随疼痛加重而上升，反之，超过半数的抑郁症患者存在程度不一的慢性疼痛，且抑郁越重疼痛的发生率和严重度越高。上述现象说明，抑郁和疼痛相互影响，并可能存在共同的生物学机制。

既然疼痛和抑郁如孪生姐妹一样经常同时出现，那抗抑郁剂能够治疗慢性原发性疼痛吗？两名患者在抗抑郁治疗后疼痛都显著缓解，但临床个案的说服力并不足够，基于大量临床研究试验而形成的相关治疗指南才是临床医生遵循的宝典。

国际医疗信息权威机构之一---英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE）2021年发布了针对慢性原发性疼痛的管理指南。这份指南堪称挑战传统观念，因其对16岁以上人群慢性原发性疼痛的治疗只推荐了唯一的一类药物：抗抑郁剂。

该指南不推荐使用其他类型的精神药物（如抗精神病药物、苯二氮卓类药物）、也不推荐目前临床常用的抗癫痫药、局 麻药、非甾体类抗炎药（如大家熟知的布洛芬）、以及阿片类药物等止痛药。指南同时还推荐采用锻炼、心理治疗等非药物方式来控制疼痛。

NICE医疗中心主任保罗·克里斯普博士对上述推荐的说明是：“研究显示，除了抗抑郁剂，对大多数人来说治疗慢性原发性疼痛的任何药物都不可能在它们可能带来的好处与相关风险之间实现充分平衡。”

为什么抗抑郁剂能显著缓解慢性疼痛？其作用机制是什么？且听下一篇文章做介绍。

（注：文中两个病例为笔者真实治疗过的患者）

参考文献：
Chronicpain(primaryandsecondary)inover16s:assessmentofallchronicpainandmanagementofchronicprimarypain.NICEguideline,7April2021.www.nice.org.uk/guidance/ng193




        作者：同济大学附属东方医院临床心理科  康传媛
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