【摘要】目的 观察梨状孔旁注射填充透明质酸应用于面中部年轻化治疗的疗效。 方法 综合分析患者面部衰老原因，选取面中部容量缺失患者31例，采用梨状孔旁注射填充透明质酸改善面中部凹陷情况，观察注射后效果，并与注射后第1周，1、3、6个月进行随访。 结果 对31例患者进行随访结果发现治疗后患者面中部均得到不同程度提升，治疗效果明显，面部轮廓美观线条流畅自然。 结论 梨状孔旁注射填充透明质酸是一种安全有效的面中部年轻化治疗方法，值得临床推广应用。北京协和医院整形外科张海林

Application of pyriform aperture augmentation in mid-facial rejuvenation

ZHANG Hailin, FENG Cheng, LI Xiongwei, WANG Xiaojun, HUANG Wei-qing. (Department of Plastic Surgery of Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijng 100703, China) Corresponding author: HUANG Wei-qing, Email:huangweiqing456@sina.com

Abstract: Objective to observe the effect of pyriform aperture augmentation with hyaluronic acid on mid-facial rejuvenation. Methods after comprehensive analysis of states of aging faces, patients were treated with pyriform aperture augmentation using hyaluronic acid injection. The results were observed and followed over time. Results volume loss in mid-face and facial profile improved significantly in 31 cases. Conclusion pyriform aperture augmentation is a safe, effective therapeutic method for mid-facial rejuvenation.

Key words: pyriform aperture augmentation; hyaluronic acid; mid-facial rejuvenation

中面部是指面中部三分之一，上缘自耳轮上缘起，沿外眦、下睑到鼻根，下缘自耳屏下缘起，沿口角、鼻唇沟到鼻基底，中面部又可以由外眦到口角的连线分为前半部分和后半部分[1]。饱满圆润的中面部是美观的面部轮廓必不可少的特征。一些人由于先天发育不足或随着年龄的老化出现骨骼、软组织的萎缩，颧脂肪垫的下垂变形等，表现出面中部的塌陷，影响外貌的美观。以往研究者们已经探索过多种解决中部衰老的方法，其中包括手术和非手术疗法。梨状孔旁填充术应用透明质酸注射于梨状孔周围的的骨膜表面，整体抬高面中部，使面部的前后径拉长，面容变得立体、美观，能明显改善面中部凹陷的问题，对颧骨过高者也能从视觉上降低颧骨高度[2]。自2016年12月至2017年6月我们对31例面中部容量缺失患者进行了梨状孔旁填充术，取得了较好的效果。

1.临床资料

本组病例共31例，均为女性，年龄25~48岁，平均（37.0±2.6）岁。所有患者均存在一定程度面中部凹陷，既往无中面部手术史，全部采用透明质酸注射填充梨状孔周围。

2.方法

2.1纳入标准 存在轻中度面中部凹陷的患者，无免疫功能障碍，无全身系统性疾病，无凝血功能障碍，无透明质酸过敏史，无面中部手术史。

2.2术前注意 梨状孔旁填充有其相应的优势和局限性，必须把握充分的适应症。术前对患者面部衰老凹陷的情况进行评估，判断透明质酸的使用量，拍摄合适的面部正侧位图片。对注射部位进行标记。

2.3注射方法 患者取半卧位，目标部位用5%复方利多卡因软膏外敷麻醉后面部常规消毒。术者戴无菌手套，确认注射部位及范围。注射范围为鼻唇沟内侧梨状孔周围。用27G或30G锐针垂直于皮肤进针，到达骨膜表面后点状或较短的线状注射，或根据情况采用塔状注射，注射至皮肤微微隆起，注射后轻柔按摩抚平，观察注射效果。注射时注意注射器回抽，并随时观察注射点周围血运变化情况，以防出现血管栓塞。根据凹陷程度和范围的不同调整注射点数和剂量。另外可根据患者自身条件决定是否同期行透明质酸注射隆鼻。

2.4注射后处置 注射结束后再次消毒注射部位，用生理盐水清洁面部，擦拭干净后牌照留存。注射点涂红霉素眼药膏。留院观察30min无异常后离开。嘱患者24h内间断冰敷以减轻术后红肿不适。

2.5术后评估回访 要求患者在治疗后1周及6个月时进行随访并拍照。随访时进行整体美容效果改善评分（GAIS）[3]。评分分为5个等级：恶化，无效，稍有改善，明显改善，完全改善。

3．结果

本组31例患者，4例在术后出现注射部位轻微低肿胀疼痛不适，可耐受，48h~72h内基本消失。1例出现少量瘀斑，24h内给予间断冰敷，1周左右基本吸收消退。术后患者均未出现红肿、感染、炎症、过敏反应、表情僵硬、局部臃肿、结节坏死等并发症，。随访可见患者面中部凹陷容量改善明显，面容较前更为立体美观，随访时间内基本维持治疗效果。

4．讨论

人们对面部衰老的变化经历了一个逐渐认识的过程。在这个过程当中，面部年轻化的理念和技术不断发展进步。从最初的单纯切除面部松弛皮肤，到面部各组织之间的协调平衡，到现在针对性个性化综合应用多种技术进行面部年轻化。

面部衰老的过程，从细胞层面看有细胞外基质的减少，细胞内代谢产物积累，氧自由基损伤，线粒体老化，染色体端粒降解，基因突变累积等，从组织器官层面看，不仅仅有面部皮肤的松弛、弹性下降，皱纹增多加深，而且有面部各组织的萎缩、移位，其中包括皮肤胶原纤维和弹性纤维的减少，皮肤厚度降低，眶周脂肪、颧脂肪垫和颊脂肪垫萎缩、下垂，面部表情肌变薄，表情肌附着点皮肤松弛，面部骨骼由于骨量的丢失出现骨质疏松，甚至是一定程度的萎缩[4, 5]。

早期的面部除皱手术以单纯切除松弛的皮肤为主，并不能取得令人满意的效果。随着对面部解剖层次的研究进展，面部除皱手术从表面的皮肤进展到表浅肌肉腱膜系统（SMAS）、深部脂肪组织、颈阔肌、骨膜[6]。到21世纪，人们已经认识到面部衰老不仅仅是皮肤软组织的松弛皱缩，还伴随有软组织容量的缺失，面部提升的同时需要针对容量缺失进行矫正[7]。

面部年轻化从单纯的手术治疗，逐渐发展为手术、激光、注射填充、肉毒素等多种手段和方法综合应用[8]。面部注射填充能够较好的弥补衰老造成的容量缺失和面部凹陷。常见的面部注射填充剂有胶原蛋白、藻酸盐、聚左旋乳酸、透明质酸、羟基磷灰石钙等。其中透明质酸是一种良好的面部注射填充剂。本研究即选用透明质酸作为填充剂。

透明质酸是目前应用最广泛的一种软组织填充剂，是一种酸性粘多糖，作为细胞外基质重要的结构和功能成分广泛存在于机体各种组织中，参与各种生理和病理过程[9]。人的皮肤中本身含有大量的透明质酸，皮肤老化的过程伴随着透明质酸的代谢和含量的减少。透明质酸作为填充剂具有不可比拟的优势：①具有良好的生物相容性，较少产生组织反应，②可降解吸收，③不易引起癌变和畸形，④方便易操作[10]。此外透明质酸还参与伤口的愈合和皮肤再生，有研究认为胎儿皮肤的无瘢痕愈合就是因为胎儿皮肤还有较多的透明质酸[11]。透明质酸注射填充应用于面部年轻化，不仅仅起到填充容量缺失的作用，同时能促进皮肤和相关软组织的再生，其原理可能与透明质酸参与激活基质干细胞有关[12]。

面中部指下睑缘到鼻唇沟之间的三角形区域，饱满圆润线条优美的中面部对于面部年轻化具有重要意义[1]。梨状孔旁填充是将填充物注射于梨状孔周围的骨膜表面，通过这种简单的方法整体抬高面中部，恢复面中部组织容量，修复面中部轮廓和线条。此外相关研究认为以容量填充为目的的透明质酸注射美容不仅作用于注射局部，同时能改善邻近区域组织情况[13]。

本研究对存在面中部凹陷的患者进行透明质酸注射梨状孔旁填充，能有效改善面中部外观，进而整体改善全面部轮廓曲线，产生面部年轻化的效果。梨状孔旁填充通过简单的操作能够取得较好的效果，是值得推广的方法。然而梨状孔旁填充有其局限性，需要把握相应的适应症，其主要适用于①上颌骨轻度发育不全，②衰老致面中部软组织萎缩，组织容量缺失。此外面部年轻化并不存在一种方法解决所有问题，一个标准放诸四海皆准的情况，而应根据患者个体情况，综合应用各种手术与非手术方法，以达到面部年轻化，达到美的追求。

参考文献：

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[13] U. Wollina, Facial Rejuvenation Starts in the Midface: Three-Dimensional Volumetric Facial Rejuvenation Has Beneficial Effects on Nontreated Neighboring Esthetic Units, J Cosmet Dermatol, 2016, 15,82-8.