乳房再造应当从肿瘤治疗安全性及整形美容效果两方面考虑：(1)再造所采用的技术不会干扰乳腺癌的治疗，不影响治疗的疗效与预后，不影响肿瘤复发的及时检出与再治疗。(2)再造的乳房应达到理想的美容及功能效果，能改善乳腺癌病人术后的躯体形象，防止或减轻心理创伤，提高病人的生活信心和生存质量。北京协和医院整形外科张海林

（一）乳房再造的基本内容

1．皮肤缺损的修复

目前，乳房再造只是乳房形态的恢复和重建，包括以下几方面的内容。

乳腺癌切除术在切除病灶的同时，需切除一定范围内的皮肤，造成不同程度的皮肤缺失。修复皮肤缺损的方法有：

（1）应用皮肤软组织扩张器，使皮肤扩张，增加皮肤的面积；

（2）局部皮瓣转移；

（3）各种肌皮瓣或皮瓣转移如背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等；

（4）游离皮瓣或肌皮瓣移植等。

2．乳房形态的重建与恢复

通过自体组织移植或乳房假体植入等手段，弥补乳房组织量的不足，恢复乳房形态与体积，要尽力塑造出乳房的正常形态，并注意两侧乳房的对称。乳房形态的重建与恢复可在修复皮肤缺损的同时或之后的一定时期内进行。

3．胸部包括腋部的组织缺损的修复

乳腺癌根治术或术后放疗可造成胸部和腋部大范围的组织缺损，遗留胸部凹陷、腋前皱襞缺失及锁骨下区空虚等畸形，也需要进行修复。要重视再造腋前皱襞，如果腋前皱襞不明显，即使有丰满的乳房也不会显示出良好的形状；如腋前皱襞与乳房体之间有浅沟区分，乳房则会显得较为丰满。

4．乳头、乳晕的再造

再造乳头、乳晕是为了使再造乳房的外形更加逼真、近似于正常乳房。

5．矫正双侧乳房的不对称性

在进行乳房再造时，术者应在术前进行必要的测量，准确估计再造乳房所需的组织量。测量时患者取站立位或坐位。健侧测量：①锁骨中点到乳头的距离；②乳头到乳房下皱襞中点的距离；③胸骨中线到乳头的距离；④乳头到腋前线的距离。患侧测量：①锁骨中点到乳房下皱襞中点的距离；②相当于乳头水平的胸骨中线到腋前线的距离。将健侧测量结果减去患侧测量结果，可作为设计肌皮瓣的长宽及选择扩张器或乳房假体容积的参考。

乳房再造术后乳房不对称的治疗应以调整再造乳房以达到与健侧乳房形态对称为原则，尽量避免健侧乳房手术，增加患者身心负担。对于部分患者不满于健侧乳房的形态，可行健侧乳房的矫正术，多为乳房上提、乳房缩小、自体脂肪或假体隆乳等。

（二）乳腺癌术后乳房再造的时机

乳腺癌术后乳房再造术，按照手术的时机可分为：即刻乳房再造术、延迟乳房再造术。

1．即刻乳房再造

在乳腺癌手术切除术的同时行乳房再造，称为即刻乳房再造。即刻乳房再造除了在术后就能达到两侧乳房形式上的对称，还可迅速重建乳房应有的生理和心理的感觉及其优美的外形。即刻乳房再造是治疗乳腺癌的重要环节，包括了形体缺陷治疗、心理治疗及社会医学治疗的内容。曾有学者认为，为了提高患者对再造乳房的满意率，主张让患者经历缺失乳房的痛苦后进行延迟乳房再造，这是十分不人道的。在美国的一些医疗中心，即刻乳房再造在所有乳房再造的比率达到了80％以上。

即刻乳房再造需要多学科的配合：①普查及初诊医生提高意识及早发现。②病理医生准确、快速的诊断。③普通外科或肿瘤外科医生采用恰当的术式切除乳腺癌，保留必要的组织，为乳房再造创造良好条件。④整形外科医生选择组织量丰富、血运好的肌皮瓣或皮瓣，修复组织缺损，塑造完美的乳房形态。⑤心理医生及护理工作者的术后辅导。研究证明，即刻乳房再造不会对肿瘤的演变过程发生影响；即刻乳房再造亦不影响乳腺癌根治术后的放疗及化疗；术后患者的五年存活率优于未行乳房再造者。

即刻乳房再造适应症的选择：对于Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期（仅T3、N1、M0）、预防性乳腺切除，身体状况良好，没有合并严重的内科病症，可以耐受乳腺癌切除即刻乳房再造手术，患者本人有乳房再造要求。可以考虑在乳腺癌切除术同期行即刻乳房再造。T2、T3行术前新辅助化疗的患者，目前是否应该进行即刻乳房再造仍存在争议，尚有待进一步的肿瘤学临床证据。

即刻乳房再造因与乳房切除手术同期进行，皮瓣坏死、出血、血肿及感染等风险有所增加。一旦出现并发症，相应的治疗及愈合时间过长可能推迟化疗的开始。因此选择安全性相对较高，风险相对较小，恢复较快的即刻乳房再造方法是必要的。如果术后患者必须接受放疗，则须慎重考虑即刻乳房再造，并且应避免采用假体进行即刻乳房再造。

即刻乳房再造术的优、缺点：

（1）优点：

①减轻了患者乳房缺失造成的心理上的痛苦，减少了心理障碍的发生率。

②减少了手术次数，缩短了治疗时间，降低了治疗费用。

③乳房切除后遗留的组织没有受到瘢痕的影响，质地柔软，再造乳房形态好于二期再造的乳房。

④没有受过放疗影响的背阔肌肌皮瓣及腹直肌肌皮瓣血供有保证。

⑤保留皮肤的再造乳房，其表面皮肤的色泽、质地、感觉好。

⑥保留了乳房下皱襞结构，使再造乳房更加自然，逼真。

（2）缺点：

①尽管即刻再造的乳房外形好于延迟再造，但因患者没有经历过乳房缺失后的种种痛苦，容易产生对再造乳房的不满。

②由于再造乳房有一定体积，对于胸壁的肿瘤复发可能不易及时发现，要求进行复查的乳腺肿瘤医生具有一定的经验。

③患者因为刚接受到罹患癌症的恐慌，对再造及其相应并发症的说明不能充分理解，所以需要详细的解释及心理辅导。

2．延迟乳房再造术

延迟乳房再造术是指在乳腺癌切除术与放化疗结束后，经过一定的恢复期后，再择期进行的乳房再造。延迟乳房再造可以在放、化疗等辅助治疗结束后，精神状况和身体条件较好的情况下择期手术，对于不能耐受即刻乳房再造的患者是较好的选择。与即刻再造相比，由于患者经历了失去乳房的心理过程，对再造效果的期望值会低一些。该术式也适用于其他原因造成的乳房缺损者。对于并无乳房再造要求，但因乳癌术后放疗等治疗，造成胸壁溃疡或长期创面遗留的病人，也适合进行延迟乳房再造，多选用自体组织瓣进行修复，覆盖创面的同时，再造乳房。

一般来讲，延迟乳房再造更复杂，而其美容效果不如即刻乳房再造的效果好。胸部皮肤和软组织因瘢痕的影响失去弹性，缺损的组织量大，因而需要采用组织量丰富的肌皮瓣或肌皮瓣联合假体再造乳房，也可行扩张器置入，注水后更换永久假体进行乳房再造。

3、延迟的即刻乳房再造

通过即刻与延期两个阶段完成的乳房再造。在术中无法确定术后需要放疗的情况下，可在乳腺癌切除的同时，于胸大肌后置入组织扩张器。术后如不需放疗，可直接在适当时机完成再造；如术后需要放疗，则尽快完成组织扩张，并进行放疗，待二期再通过转移皮瓣或假体置入的方法完成乳房再造。延迟的即刻乳房再造解决了放疗不确定时乳房再造的决策问题，为选择最佳再造方式提供了决断的时间。最大限度地保留了再造所需的局部组织条件，扩张过程产生的额外皮肤可以避免胸部出现“补丁样”外观。分期手术有利于更加准确地确定假体形状及大小，利于有假体腔隙的调整。