引言    

甲状腺结节是临床常见疾病，在健康成人中通过触诊的甲状腺结节检出率为3%~7%，借助高分辨率超声的检出率可达20%~76%，虽大部分为良性结节，但对其治疗仍存在一些有争议的话题。在第十七次全国内分泌学学术会议暨第十届华夏内分泌大会上，南京中医药大学附属中西医结合医院刘超教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院叶蕾教授、广东省人民医院邝建教授、中国医科大学附属第一医院李玉姝教授、台湾林口长庚医院刘凤炫教授对甲状腺良性结节的鉴别与治疗做了精彩的专题报告。

刘超教授：近一年甲状腺年度进展报告，最新进展抢先知晓

在过去的一年里，国内外先后共颁布13部甲状腺相关指南，中国对于全球甲状腺研究的贡献也在日益增长。

1、Graves病（GD）的诊治手段不断更新

小剂量甲巯咪唑顿服和分次口服的效果无显著差异，顿服更适合甲亢治疗；碘化钾（KI）治疗的持续效果与甲亢严重程度呈负相关；硒不能辅助用于Graves甲亢的治疗；术前给予KI并不能改变甲状腺切除手术的难度，但可以降低手术的不良反应发生率；高能量聚焦超声成为持续或复发性Graves病治疗的新手段，且效果良好。唾液酸结合免疫球蛋白样凝集素-1mRNA水平具有作为GD复发的新型预测生物标志物的潜力。

2、眼眶放疗或硫唑嘌呤治疗甲状腺相关眼病（GO）不会带来额外获益

IgG4水平与GD患者的GO发展和分级有关，IgG4有助于评估GO的病情；大剂量静脉甲强龙治疗对活动性中度至重度和视力威胁性GO较为安全；CIRTED研究显示在接受口服泼尼松龙治疗的GO患者中，联合眼眶放疗或硫唑嘌呤治疗不会带来额外获益，但硫唑嘌呤治疗48周时可改善临床复合终点。

3、先天遗传因素与环境因素均可导致自身免疫性甲状腺疾病（AITD）

近10年的研究使人们对AITD的机制有了新认识，先天遗传因素（女性X染色体失活偏移、生育、甲状腺特异基因、免疫调节基因）与环境因素（吸烟、饮酒、碘、硒、维生素D、药物、感染、应激）均有可能导致AITD。

4、妊娠期甲状腺疾病对妊娠结局与子代影响的再认识

在促甲状腺激素（TSH）正常或升高、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性的女性中，人绒毛膜促性腺激素浓度增高具有较高的早产或未足月胎膜早破风险；对于甲功正常，TPOAb阳性且接受体外受精-胚胎移植治疗的中国女性而言，左甲状腺素（L-T4）治疗并未降低流产率或提高活产率；对于TPOAb阴性的亚临床甲减女性，在TSH≥4.0mIU/L时接受L-T4治疗可减少早产风险，但TSH在2.5~4mIU/L时并无获益；母亲妊娠TPOAb阳性时，其子代在16岁时更易发生代谢综合征，腰围更大，体重指数更高；20年国际妊娠期癌症人群队列研究显示妊娠期甲状腺癌对产科结局和新生儿的影响较小。

5、甲状腺结节与肿瘤是进展最快的领域

目前国内外有多种甲状腺结节超声报告系统，其中美国放射学会出版的分级标准较为出色；甲状腺微小乳头状癌（PTMC）存在过度诊治的现象，日本Kuma医院提出了低危PTMC的管理流程，有效避免了PTMC的过度诊治；碘难治性分化型甲状腺癌（DTC）患者可从乐伐替尼治疗中获益，但应密切监测不良反应的发生，而碘难治性DTC患者在血管内皮生长因子受体靶向治疗之后病情进展时再接受卡博替尼治疗疗效显著且持久。

叶蕾教授：甲状腺结节的良恶性鉴别是关键，低危PTMC可观察
甲状腺良恶性结节如何鉴别？

临床表现：恶性甲状腺结节患者通常具有甲状腺癌家族史、青少年时期辐射照射、甲状腺癌个人病史，伴吞咽困难或呼吸困难，血清学降钙素>50~100pg/mL等高危临床表现。

B超检查：恶性甲状腺结节在B超影像下呈低回声，边界不清，垂直位生长，微钙化等征象，高危结节恶性可能性可达70%~90%。

血清学检测：2017《甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识》不推荐甲状腺球蛋白（Tg）用于甲状腺肿瘤良恶性的鉴别诊断，强烈推荐Tg与TgAb作为甲状腺癌术前常规检查，建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。

细针穿刺：目前细针穿刺细胞学诊断甲状腺髓样癌的检出率仅为50%，而细针穿刺液降钙素检测诊断甲状腺髓样癌的准确率达100%。

甲状腺癌分子标志物检测：对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物检测，如BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排检测，基因表达分类谱（GEC）检测等能提高确诊率。

2015年指南对「低危PTMC可观察」的推荐可谓石破天惊，颠覆传统，引发全球争议浪潮。一项观察/非首选手术治疗PTMC的前瞻性研究发现其临床结果非常良好，原因可能是肿瘤的惰性而非治疗结果。所以可根据甲状腺结节的生物学行为将其进行再分类，分为良性（髓瘤样结节/结节性甲状腺肿、炎症性结节、腺瘤）、惰性（滤泡型甲状腺乳头状癌、低危DTC）和进展性（未分化癌，低分化甲状腺癌，甲状腺髓样癌和高危DTC）。