1、分化型甲状腺癌（DTC）以乳头状癌（PTC）为主，少数为滤泡状癌（FTC）、Hurthle细胞肿瘤；恶性程度低，治愈可能性很大；但其中少数病理亚型如PTC的高细胞型、柱状细胞型、实性亚型、弥漫硬化型、FTC的广泛浸润型、低分化甲状腺癌易发生血管侵犯和远处转移，复发率和死亡率较高。上海市第六人民医院核医学科高云朝

2、手术方案：①全切或近全切（癌灶>4cm，腺体外侵犯，淋巴结转移、远处转移，满足上述任一条）；②符合（癌灶1-4cm+无腺体外侵犯+无淋巴结转移）者，可以全切、近全切、或单侧切除；如果年龄>45岁、对侧有结节、头颈部放射史、或有甲状腺癌家族史者建议全切。③符合（癌灶<1cm+无腺体外侵犯+无淋巴结转移）者，单侧腺叶切除。

3、分化型甲状腺癌术后复发风险分层：

低风险≤2%：单一微小乳头状癌，伴或不伴BRAF突变；腺体内乳头状癌滤泡亚型，包膜完整；腺体内<4cm肿瘤伴BRAF野生型；腺体内肿瘤伴≤3个转移淋巴结。

中风险2-10%：微小侵犯滤泡癌；多灶微小乳头状癌；≤5个转移淋巴结；微小腺体外侵犯；腺体内<4cm肿瘤伴BRAF突变型。

高风险20-55%：>5个转移淋巴结；乳头状癌血管侵犯；乳头状癌腺体外侵犯伴BRAF突变型；任意转移淋巴结>3cm；乳头状癌伴端粒酶逆转录酶（TERT）突变；>3个转移淋巴结伴淋巴结外侵；大体明显的腺体外侵犯；滤泡状癌广泛血管侵犯（>4个）。

4、术后碘131治疗：甲状腺全切或近全切术后，不服优甲乐3-4周并低碘饮食1-2周后碘131治疗。低风险患者可暂时不考虑碘131治疗，观察随访；中、高风险患者建议碘131治疗；如果中风险患者术后（未曾碘131）刺激性Tg<1(无TgAb干扰的前提下)，可不考虑碘131；如果>10，则有病灶残留可能，20-30之间是判断有无病灶的诊断界点，建议碘131。碘131治疗意义:①清除残余甲状腺组织以便于通过血清甲状腺球蛋白Tg或碘131全身扫描监测病情进展；②探测并清除术后潜在的微小残留病灶，降低复发率；③治疗无法手术切除的局部或远处转移灶。碘131剂量：低风险清甲剂量30-100mCi；颈部镜下（可疑）病灶残留、高侵袭亚型、（可疑）复发、转移病灶100-150mci；肺、骨转移病灶剂量为100-200mCi，对于>70岁患者为100-150mCi，间隔6-12个月重复。

5、TSH抑制治疗：术后第1天或碘131后第3天开始；高风险患者控制TSH<0.1mIU/L；中低风险TSH<0.5；单叶切除的低风险患者、碘131治疗后达到生化治愈的低风险患者TSH<2.0。亚临床甲亢会增加心脏负担，加重心肌缺血患者的心绞痛，以及老年患者房颤风险，绝经后妇女骨质疏松风险。

6、随访：甲状腺癌术后，Tg通常在一个月降至最低水平，碘131治疗后多数于半年内降至最低；甲状腺术后碘131后评估：临床治愈状态：影像学未见可疑病灶+抑制性Tg<0.2μg/L或刺激性Tg<1.0，复发率1-4%，可降低随访频率和TSH抑制水平。未达临床治愈状态的中低风险患者需要在碘131后6-18个月内进行刺激性Tg检测，如果Tg>10或TgAb抗体持续升高，应进行超声、胸部薄层CT、全身DxWBS、CT、MRI、PET/CT等检查。请注意，DxWBS（1-3mCi）阴性不能排除（摄碘）病灶存在，建议PET/CT检查，或100-200mCi进行RxWBS；如果RxWBS仍然阴性，应归为碘难治性DTC，可考虑放化疗、靶向药物治疗。

7、再次手术问题：少量的淋巴结转移可能是惰性的，可以密切随访；转移淋巴结最短径>8mm（中央区）或10mm（侧颈区），应考虑手术清扫。对于有呼吸道或消化道侵犯的患者，应手术+服碘131治疗（RAI）和/或外放疗；脑转移患者以手术+立体定向外照射。

8、附：淋巴结转移的超声特点：微钙化（特异度高）、周边血流（敏感而特异）、皮髓质分解不清（敏感但不特异）、强回声、囊性变、形态变圆。