本人于2010年10月至2011年在江苏省留学基金委资助前往美国进行妇科肿瘤临床和基础学习一年多，先后访问了美国亚利桑那医学中心和癌症中心、美国佐治亚医科大学医学中心和美国阿拉巴马州大学伯明翰医学中心，以及2家社区医院和1所教会医院。深刻感受到东西方在文化、科技、管理等方面的差异和差距。尤其在临床工作安排和流程上很深，其中美国医院的手术安排，特别是日间手术留下了深刻的印象，充分体现了美国社会的高效率和优质医疗资源的应用效率。

日间手术（Day Surgery或Ambulatory Surgery）最早源自欧美发达国家，是指选择一定适应征的患者，在一至二个工作日内安排患者的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院，既能保证治疗效果又能节约住院费用。日间手术一般主要针对择期手术病人，但现在越来越多的限期手术的肿瘤病人也采用这样的安排方式来进行手术。目前，发达国家业已有多个“日间手术”中心，据相关资料统计，欧美发达国家约有40％-50％的手术是在日间手术中心完成的。实践证明，日间手术是一种安全可靠的手术模式。

首先，病人在门诊就医时，主治医生（Attending）一般就会决定是否手术，安排大致的手术时间，详细告知病人手术方式等，并会由一名住院医生（Resident）具体负责病人的手术相关事项。住院医生在门诊时即将病史采集完毕，完成相应的病历书写（表格式病例，但内容很详细），同时会和一些检查科室联系，安排相关检查项目和时间，手术同意书等重要的医疗文件有时也会在门诊就签署完毕。各项检查会在手术前1-3天完成，对于外院检查结果已超过一周的，常常需要重做。由于美国门诊采取预约制度，对于外地病人，医生会在看到病人前就和当地家庭医生（Family Practice）联系，在当地完成心电图、胸片等重要的检查。我曾遇到一个65岁患子宫体癌的病人，她和她的先生在手术前一天从200英里（约320公里）外赶过来，下午2点半在门诊看病，医生决定次日中午手术，她的各项检查在当天下午4点半就全部完成，第二天中午11钟左右便进行了子宫体癌的分期探查手术，术后仅手术当日住在医院中，第二天下午便出院回家，2周后门诊复查。

手术当天，病人被要求在手术前2小时到达医院进行登记入院。医院外科单元（Surgery Unit）设有等待区（The Waiting Room Area），有专职人员负责接待工作。病人签到后，会获得一个特定的条形码和住院号，通过条形码和住院号可以追踪到病人在院的全部过程。签到后，负责医疗保险的专业人员会过来登记和解答医保方面的有关问题（美国大多是商业保险，但63岁以上老人和穷人也会有医疗照顾（Medicare）和医疗救助（Medicaid）等保险）。

登记后，病人被带入术前准备室（Pre-Op Ready Room）进行术前准备。术前准备室一般就位于在手术室的旁边，从术前准备室到手术室的距离很短，我曾经去过的6家医院（2家医学中心、1家教会医院和3家社区医院）手术准备室都位于手术区的旁边。术前准备室设有专门的护士，每个病人会被安排在一张床上进行准备，床间用帘子隔开，很好地保护病人的隐私。在美国，对病人的隐私保护及其严密，入院的时候，病人都会收到一本有关隐私保护的手册，而且美国有专门的隐私保护条例（HIPAA Privacy and Security Rules）。在准备室中，病人可有一名家属或朋友陪同，但在穿刺或其他治疗项目开始操作前，陪同人员会被要求返回等待区，18岁以下未成年人，可由监护人一直陪同在身边，直到进入手术室。

在准备室，护士会进一步核实病人身份和手术相关信息，麻醉师查看病人及心电图等重要检查，以决定病人状况是否能够满足手术要求，并且签署麻醉和输血同意书等，有时他们会对病人进行静脉穿刺和术前输液。手术医生也会过来看望病人，和病人说说话，消除病人和家属的恐惧心理，住院医生会进一步核查各项检查结果，书写术前记录，交代一些相关事情，签署医疗文件。当术前准备结束后，由麻醉师、住院医生共同将病人转入手术室内。

美国手术室通常分手术区域和非手术区域，手术区位于中间，周围环绕着术前准备室、术后麻醉复苏室、冰冻病理检查室以及病人家属等待区，距离都近，布局非常合理。病人被接入手术室后，麻醉师会进行麻醉插管等，美国手术一般都采用全身复合麻醉，对于肿瘤病人，一般都会留取病人尿液和血液，作为标本放入肿瘤标本库（Tumor Bank）（标本留取须事先征得病人同意，并签署相关同意书）。

洗手开始前，巡回护士（Circulating Nurse，为注册护士（RN），patient Care Services）、手术医生、麻醉师以及“器械护士”（Scrub Tech，通常不是注册护士，注册护士可以做器械护士的工作，但Scrub Tech不能做巡回护士的工作）共同再次核对手术病人姓名、手术部位、手术方式、体位以及术中需要使用的抗生素等。医生洗手，巡回护士进行手术野的消毒，器械护士协助医生穿手术衣和戴手套等。

手术中，医生会根据情况进行快速病理检查等，麻醉师根据失血量，决定给予血浆或进行输血等。手术快结束时，手术医生会告诉麻醉师大概还需要多长时间手术结束，麻醉师根据情况调整麻醉给药。巡回护士和医生进一步核对手术方式，填写各种表格（整个过程均在电脑上操作），包括病理申请单。手术结束后，主治医生会去等待室同家属见面，告知术中的一些情况，并且告诉家属大概还有多久可以见到病人等。而麻醉师和住院医生负责将病人转送至麻醉后复苏室（Post Anesthesia Care Unit, PACU），复苏室内有专门的护士负责护理病人，护士会和病人进行交谈，并询问是否有疼痛或其它不适等，同时监测各种生命体征变化，麻醉师和医生下达术后医嘱，进行输液和疼痛的控制，对于疼痛控制，美国医生很重视，手术室、病房等地都可以看到疼痛评分表，并且会使用各种各样的术后镇痛设备以消除病人疼痛。同样，在麻醉复苏室中，每个病人都有一个用帘子围起来的单独空间，床头配备有心电监护仪、供氧、呼叫等设备，配有一台电脑用来输入医嘱和执行医嘱等。病人通常会在复苏室中复苏2-3个小时，彻底清醒后，需要住院的病人，由专门运送的人员转入病房；而不需要住院的病人，会被转到同日手术观察区（Same Day Surgery，SDS）（该区域位于麻醉复苏室和术前准备室之间，有一个门通向外面的走廊）。在同日手术区中，会有护士对病人和家属进行护理指导，告知病人回家后的注意事项，在病人回家后的第二天，打电话过去询问病人情况，并进一步指导如何照顾和护理病人等。病人通常会在该区观察3-4个小时后，在确定没有特殊情况下，便可自行回家休养。

而术后住院的病人，在院时间也比较短，有的只是1-2天，即使一些大的手术，也通常很短，我曾经参与治疗的一名卵巢癌病人，也应用日间手术的方式进行了手术，术中进行了子宫、双附件、大网膜以及部分直肠切除和盆腹腔淋巴结清扫术，术后第5天便回家进行休养就出院了。所以，在美国，即使一些教学医院或医学中心虽然看起来床位数不大，但手术量却相当的大，这从一个方面反映出美国医生的效率，也反映出优质医疗资源使用的高效率（通常，主治医生每天基本工作10小时以上，而住院医生12小时以上，早上第一台开始时间通常会在7点半左右，每天2-3台，有时3-4台，手术做会到晚上7-8点钟）。当然，美国住院费用的昂贵（如一天的住院费会需要数千美元），以及医疗保险的付费制度，也使得这种医疗方式能够得以推广和使用；而更重要的是全民的高素质和对医疗技术的信任、医疗水平的均衡化以及各种医疗检查结果的共享和网络化也使得这种医疗方式能够得以推广和使用；另外，相关社会支撑系统的获得，如家庭拥有汽车、资讯畅通等和医疗资源的区域合理化配置和有序流动，也是能够实现这种治疗模型的重要因素。我想，未来，这也许是我们国家医疗行业的一条出路，医院的发展不是拼命的靠扩张床位来实现，而是通过提高优质医疗的高效应用来实现。

附：美国亚利桑那州医学中心《日间手术的注意事项》（Information for Day of Surgery）

附：美国亚利桑那州医学中心《日间手术的注意事项》（Information for Day of Surgery）

手术当日的注意事项

欢迎来到大学医学中心的外科单元

无论你今天是手术病人还是正在等待病人的人，我们的目的就是为您提供舒适的和私密的服务，并且给您非常好的照顾，以及满足您可能会有的一些特殊需要。

当您到达时：

1、首先，请到接待人员那里签到，这表明您已经到达。

2、接待员会给您一个病人号码，这个号码是为了电子跟踪扫描用的（扫描仪位于接待员的办公桌上）。接待员将会向您介绍如何使用电子扫描仪来追踪病人这一整天的进程。

3、我们的登记人员将会来看您，并且检查您的保险以及签署术前需要的一些重要的表格

4、在等待室里，有名为“大声地说（Speak Up）”的手册，建议您参阅该手册，该手册将告诉您、病人，或者您的家庭如何扮演积极的角色来确保病人获得安全健康的照顾。

5、我们将及时更新和通知有关您的手术变化信息。

等待区域：

1、我们的目的是在手术前使您得到通知。

2、如果您有什么问题，请不要犹豫，询问我们的接待员，或者医院的工作人员。

3、请注意等待区中设有厕所和饮水机。

4、为了其他等待的病人和家属的舒适，我们请您尽量把噪音减少到最小。

5、只有饮料可以被允许带入等待室，任何食品请拿到外面天井中去吃。

当您等候时：

1、由于座位有限，每个病人的访视人员最多4个人，其他多出来的人员可以在医院大厅中、餐厅或者外面的天井中等待。

2、如果您正在等待手术中的病人，请在离开前，告诉我们的接待员，因为手术医生在手术结束时会到等待区来告诉家属有关手术的情况。

3、18岁以下孩子在手术过程中时，父母中一方或法律监护人必须有人在等待区中等候。

4、接待人员可以回答您的任何问题，而且有许多途径可以帮助满足您的需求以及回答您有关医院或本地区的问题。

5、接待人员一直会工作到晚上8点，8点后，您可以通过查看接待桌上的联系号码，获悉有关病人的相关信息。

6、大学医学中心承诺为我们的病人提供非常好的照顾（VERY GOOD CARE）。如果您感到没有达到这样的服务，请告诉我们的护士长或临床合作人员。

术前准备室（PRR）（Pro-Op Ready Room）

1、手术病人会被从等待室接到术前准备间，这时可以有一个访视人员陪着病人。

2、在这个区域，每个病人都会给予术前检查，以确保所有的要求能够满足手术。重要生命体征将被记录，医疗文件将被查看，各种信息将被验证。病人将会见到术前准备护士、手术室护士、麻醉师，以及手术医生。

3、对于手术的儿童父母来说，两个人可以陪同进入术前准备室，而且可以一直陪同到病人被接到手术室的时候。然而，18岁以下的兄弟姐妹是不允许在等待室外单独等候的。

4、访视人员可以呆到开始进行静脉穿刺的时候，或者其它一些必要的操作开始进行的时候，这时访视人员会被要求返回等待室。如果时间允许的话，访视者可以在病人被带去手术前返回手术准备室再次陪同病人。

5、陪同人员会被要求保存属于病人的东西。

6、接待人员或者其他术前准备人员会帮助陪同人员获取大概的手术以及整个过程的持续时间。

当天手术（SDS）（Same Day Surgery）

1、手术后回家的病人会被从手术后麻醉后复苏室送到当天手术区。

2、在当天手术区，我们鼓励一个家人或朋友和病人呆在一起，同时，他们可以获取家庭照顾的相关指导。

3、当天手术区的护士会通知您的处方是否可以在大学医学中心使用（这取决于你的保险是否涵盖这里）。

4、麻醉后，您可能行动不稳，重要的是在从医院出去后的24小时里，要有人和您呆在一起。

5、我们会有一名护士会在您手术后的那天打电话给您，回答您在那时可能有的问题，从而帮助您的家人照顾您。请您提供给护士您可以联系到的电话号码。

谢谢您选择大学医学中心！我们希望您在和我们在一起的时候有一个好的经历，并且在将来的医疗、保健中继续选择我们，我们感到照顾您很荣幸！

本文受江苏省出国留学基金委资助完成，在此表示感谢！