【国内外研究现状】

晚期肺癌患者预后较差，常规化疗下，非小细胞肺癌（NSCLC）的中位生存期为9-10月，1年生存率为40%。免疫检查点抑制剂（PD-1抗体）联合化疗可将鳞状NSCLC的中位 PFS由5.5月延长至7.6月 [1]，可将非鳞状NSCLC的中位 PFS由7.6月延长至9.7月[2]，目前我国已批准多个PD-1制剂为晚期肺癌的一线治疗。但是PD-1抗体联合化疗的化疗及免疫相关副作用如皮肤、内分泌、胃肠道、肝、肾、肺自身免疫性炎症和发热明显增加［3］，严重时导致死亡［4］。如何提高PD-1疗效、降低副作用是迫切的临床需要。

2015年Science的一篇文章发现：免疫检查点抑制剂（CTLA-4抗体）的抗肿瘤作用依赖于肠道菌群。抗生素负荷或无菌小鼠中的肿瘤对CTLA抗体治疗没有反应，通过脆弱拟杆菌（B. fragilis, BF）灌胃则可以部分恢复CTLA抗体的抗癌效果，并可减轻由CTLA-4阻断诱导的结肠炎的组织病理学征象。该研究揭示了BF菌增强了CTLA-4抗体的疗效，并降低副作用[5]。近期研究还发现[6]：在进行免疫检查点抑制剂抗体治疗之前接受广谱抗生素治疗的非小细胞肺癌、黑色素瘤及其它肿瘤患者的总生存期均显著低于未接受广谱抗生素治疗的患者。

脆弱拟杆菌是一种广泛存在于哺乳动物下消化道内的革兰氏阴性菌。2005年Cell的一篇文章发现[7]：仅用BF单一定植，就可以恢复无菌小鼠（处于免疫失衡状态）脾淋巴细胞的CD4 T比例至正常水平；并使无菌小鼠的脾淋巴髓质细胞发育至正常小鼠水平；其荚膜PSA在体外与树突细胞共培养时，代表Th1的细胞因子IFNγ呈现出PSA剂量依赖性的增加；单独使用BF定植无菌小鼠，可减少Th2的细胞因子白细胞介素4(IL-4)的数量，即可纠正其Th2先天性偏倚的状况。BFPSA（-）定植的无菌小鼠，其胸腺表现为CD19+B淋巴细胞过度增生，而有BFPSA(+)定植的无菌小鼠胸腺则与正常小鼠一致；胸腺CD19+B淋巴细胞过度增生常见于自身免疫病如重症肌无力[8]，而B淋巴细胞的增生则是由Th2所调控的[9]。无菌动物和新生儿具有TH2倾斜的T细胞谱，表达比常规动物更高水平的TH2型细胞因子，这一异常可使宿主易患感染性疾病，过敏性疾病和炎症性疾病[10]。在用BF定殖多发性硬化（一种自身免疫性疾病）鼠后，可以观察到颈淋巴结中Foxp3 + T reg细胞数量的增加[11]。Treg细胞通过多种机制发挥负性免疫调控作用，具有抑制自身免疫应答的重要作用。因此，BF能在调节免疫失衡状态下的Th1/Th2平衡和免疫耐受，对保持免疫稳态，治疗免疫失衡性疾病有极大潜力。一般认为：细胞免疫是抗肿瘤免疫的主力，而适应性免疫更为重要[12]。适应性免疫效应细胞包括CD8+CTL、CD4+TH1等。如上所述：BF能增加无菌小鼠（处于免疫失衡状态下）CD4+TH1的数量，与抗ＰＤ－１抗体通过阻断ＰＤ－１通路、激活CD4+TH1介导的抗肿瘤免疫反应作用机理一致。因此，BF理论上可以增强抗ＰＤ－１抗体的疗效。同时由于它可以增加免疫失衡状态下的Treg细胞，起负性免疫调节的作用[11]，对ＰＤ－１抗体导致的免疫相关不良反应（主要表现为Treg不足的自身免疫反应）也有很好的作用，因此，BF也可以降低其副作用。这可以解释上述动物实验结果。然而，这一结果在人群上能否实现呢？

至今尚未报道有人类BF菌与PD-1合用的临床报道，原因可能是BF菌作为一种厌氧菌，在体外培养困难，我国在80年代就突破了这一技术瓶颈。BF839是1983年9月由我国微生物学家张季阶从新生儿粪便中分离出来的中国专利菌，是目前唯一上市的拟杆菌类益生菌，拟杆菌是人体肠道微生物最多的种属。经研究发现BF839有抑制肠道致病菌生长、增强免疫、促进儿童生长发育、防治肠道和呼吸道疾病、增加食欲、充沛精力、改善睡眠等作用[13]。1995年获得国家发明专利，1997年获得了中国新资源食品批准，已经上市20年，服务数百万患者，安全无副作用，可以长期使用。本课题组的前期30例病例对照研究发现：在与PD-1 联合化疗的晚期恶性肿瘤治疗过程中，添加脆弱拟杆菌839的癌症（不限于肺癌）患者一年生存期明显较对照组长（80% Vs 30%）。在此基础上，我们拟对100例晚期肺癌患者进行随机对照临床研究，比较50例实验组（含铂双药+PD-1+脆弱拟杆菌839治疗）与50例对照组（含铂双药+PD-1治疗）2组患者的无进展生存期（PFS），一年生存率，客观缓解率ORR，中位生存期OS，化疗及免疫相关副作用发生率。目前国内外尚无相关临床研究，该研究为原创性研究，具有极大的经济和社会效益。

参考文献

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[2] Shun Lu, et al. CSCO 2020

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[12]曹雪涛 主编，医学免疫学.北京.人民卫生出版社.2018:187-195

[13] 张季阶, 张洪梅, 张翼,等. 脆弱拟杆菌(BF839)菌液的临床应用研究[J]. 中国生物制品学杂志, 1995(2):63-65

   【研究意义】

晚期肺癌预后差，一年生存率为40%。免疫治疗PD-1单抗获批晚期肺癌一线治疗，其联合化疗能延长晚期非小细胞肺癌PFS2-3个月，但副作用多且严重时导致死亡。2015年Science文章发现：免疫检查点抑制剂抗体的抗肿瘤作用依赖于肠道菌群，用脆弱拟杆菌灌胃可恢复无菌小鼠肿瘤对CTLA抗体治疗的反应，并减轻其结肠炎。本研究前期观察到：使用脆弱拟杆菌839的晚期癌症患者一年生存期明显较对照组长（80% Vs 30%），为进一步研究其是否能提高PD-1疗效，降低副作用，拟对100例晚期肺癌症患者进行随机对照临床研究。该试验如果成功，能够提高抗ＰＤ－１／ＰＤ－Ｌ１抗体的抗癌疗效，降低其副作用，目前国内外尚无相关临床研究，该研究为原创性研究，具有极大的经济和社会效益。

【研究方案】

   （一）入组条件：

1. 经病理证实，不适合手术或放疗的局部晚期（IIIB期）或转移性（IV期）肺癌患者。

2. ECOG体力状况评分≤1。

3. 首次进行含铂两药+PD-1治疗。包括曾经使用含铂两药化疗，但首次使用PD-1治疗的。

4. 目前或未来一年不打算使用靶向治疗。

5. 年龄18-75岁。

6. 无益生菌类制剂过敏史。

7. 受试者参与本研究前已同意并签署搜集资料的知情同意书。

8. 无明显肝肾心功能衰竭，预计生存期超过6个月。

   （二）排除条件：

9. 年龄＜18周岁，＞75周岁。

10. 既往使用过PD-1的患者。

11. 有EGFR基因突变阳性或EML4_ALK基因突变，预计进行靶向治疗效果良好的患者。

12. 同时进行放疗（包括核素内照射）的病例。

13. 近1个月内曾参加其他临床试验者。

14. 未签署知情同意书者。

15. 在试验前一个月使用过以下抗生素：大环内酯类、喹诺酮类。

16. 在试验前一周使用过其它益生菌。

17. 研究者认为其他不适合参加本试验者。

18. 退出标准：

19. 不能坚持服菌，漏服率超过20%；

20. 在试验中使用过大环内酯类、喹诺酮类抗生素；

21. 由于疾病进展退出或死亡患者。

22. 撤回知情同意书患者。

23. 由于试验期间同时服用其它益生菌。

与本项目相关的前期成果：

2019年广医二院共观察使用了PD-1患者共30例，初步发现晚期癌症患者使用BF839+PD-1+化疗的总体疗效明显优于单纯服用PD1+ 化疗患者，而这种优势在持续服用的患者中体现得更为明显（见下表）。

1组：PD-1+化疗+BF839

2组：PD-1+化疗

       3组：PD-1+化疗+BF839（<3月）。