难治性癌痛怎么办？专家共识这么说

2017-12-12

作者：Owen 来源：医脉通血液科

癌痛的三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南大家已经十分熟悉。但是，仍有10-20%的患者属难治性疼痛范畴，成为临床最棘手的问题。中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组近日组织撰写的《难治性癌痛专家共识2017年版》发表在《中国肿瘤临床上》，以下是精要内容。

难治性癌痛的定义和标准

难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。

诊断需同时满足以下两条标准：1.持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2.遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。

难治性癌痛的评估

常规药物治疗效果不佳的难治性疼痛，需要进行再评估。

神经性疼痛可应用ID疼痛量表，DN4问卷等评估。 

癌性骨痛包括静息状态下持续性疼痛、自发性爆发痛以及运动时诱发性的爆发痛。静息性骨痛采用常规癌痛评估方法；自发性、诱发性骨痛借鉴爆发痛评估方法。

确诊爆发痛需要满足以下三个条件：

1.存在基础疼痛（前一周疼痛持续时间每日超过12小时）；2.前一周基础疼痛得到充分控制（强度为无/轻度）；3.存在短暂疼痛加重现象。 

癌性内脏痛需要影像学证实，疼痛时常定位模糊，以痉挛样、钝痛、绞痛、胀痛、牵拉痛、游走样痛等为主要表现，伴或不伴功能障碍。

大体治疗策略

神经性疼痛应考虑在阿片类基础上，联合使用辅助镇痛药物（包括抗惊厥、抗抑郁药，必要时联合非甾体类或类固醇激素）使用。如果患者具备微创治疗适应证，应尽早使用。

癌性骨痛应遵循全身药物治疗（包括阿片类、非甾体类、双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等等）与局部治疗（包括姑息性放疗、微创介入）相结合的模式。 

爆发痛以去除诱因治疗为主。病因难以去除的患者，可提高基础镇痛药物用量、处方救援镇痛药物。

内脏痛也可在阿片类基础上辅以抗抑郁药物，也可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯部位行微创治疗。

具体治疗策略

神经性疼痛

上文提到对于神经性疼痛来说，可以辅以抗抑郁药和抗惊厥药。抗抑郁药包括：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等；抗惊厥药主要包括加巴喷丁与普瑞巴林。

神经压迫患者可给予激素治疗；神经病理性疼痛往往合并炎性疼痛，可给予非甾体类治疗（不推荐长期应用激素和非甾体类药物）。 

骨转移性癌痛

除阿片类，也可联合非甾体类、抗惊厥类；定期应用双膦酸盐，必要时可应用地诺单抗、放射性核素。

爆发痛 

速释吗啡仍占爆发痛处理主导地位。建议缓解爆发痛的用量占每日总量的10-20%。24小时爆发痛＞3次，需要重新滴定。

内脏痛

除阿片类，可以考虑联合抗抑郁药；肠痉挛可以应用抗胆碱能药；伴完全/不完全肠梗阻可以考虑非胃肠道给药（如丁丙诺啡含片、芬太尼透皮贴），也可以应用激素、H2受体阻滞剂、抗胆碱能药和/或奥曲肽治疗。

微创介入治疗

自控镇痛泵技术（PCA） 

适应证：1）阿片类药物剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗 

禁忌证：1）不愿意接受PCA技术镇痛；2）年龄过大/过小，存在沟通评估能力障碍；3）精神异常；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。

常用药物：吗啡、氯吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮（均为注射液）。 

神经损毁术

神经损毁术包括物理性损毁和化学性损毁。

物理损毁较为常用的为射频热凝术。适应证：肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛；禁忌证：1.穿刺部位皮肤、软组织感染；2.全身严重感染；3.凝血功能异常，有严重出血倾向；4.合并精神疾病或严重心理异常；5.严重心肺功能异常；6.穿刺路径存在肿瘤侵袭；7.体位欠配合。 

化学损毁用常见药物为苯酚、乙醇，如果风险较大可以应用亚甲蓝。 

苯酚被血管吸收可能会出现耳鸣、脸部发红甚至癫痫、中枢神经抑郁、心血管意外等并发症。不建议应用于血管附近的腹腔神经丛阻滞。 

乙醇存在周围神经及组织炎风险，外周躯体神经损毁时应谨慎应用。避免注入肋间、腰动脉，以防截瘫。能产生满意效果、没有局部麻痹和瘫痪风险的最低浓度为33%。 

神经损毁因为部位不同，可分为躯体、内脏、上腹下、奇神经节等神经损毁技术，技术特点也略有差别。 

经皮椎体成形术

经皮椎体成形术（PVP，即“骨水泥”）的适应证：1.恶性肿瘤所致的椎体转移性疼痛；2.存在骨折风险；3.经核磁共振成像或核素成像证实的有症状的椎体微骨折和（或）CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小；4.骨转移放疗后疼痛不能缓解。 

禁忌证：1.聚甲基丙烯酸甲酯或造影剂过敏；2.椎体压缩性骨折高度>70%；3.存在脊髓压迫；4.成骨性骨转移。

建议：1.有条件的医院尽可能应用椎体后凸成形术；2.混合型骨转移、存在骨折风险者，也可应用PVP；3.一次治疗少于3个椎体；4.部分患者脊髓减压术前可行PVP，骨折碎片后凸，椎管重度受累、硬膜外肿瘤侵犯椎管患者为相对禁忌证。 

放射性粒子植入

适应证：1.肿瘤浸润神经干/丛相关疼痛或功能损伤；2.溶骨性骨转移相关疼痛；3.肌肉、软组织或淋巴结转移相关疼痛。 

禁忌证：1.空腔脏器；2.邻近脊髓区域。 

建议：1.由于存在放射性，开展业务前需具备相关资质、接受相关培训；2.恶病质、体质差、生存期＜2个月的患者不建议使用。

鞘内药物输注系统植入术

适应证：1.采用多模式治疗后癌痛未得到充分控制；2.接受阿片类药物等治疗虽有效，不良反应无法耐受者；3.自愿首选IDDS植入术治疗的癌痛患者。 

禁忌证：1.患者不愿意接受；2.感染（穿刺部位、败血症等）；3.凝血功能异常；4.脑脊液循环不通畅、椎管内转移等为相对禁忌证。 

并发症：1.手术相关：皮下淤血和血肿、脑脊液漏、低颅压头痛、脊神经损伤、脊髓损伤、蛛网膜下腔出血、硬膜外出血和血肿、术后感染或者长期使用后椎管内感染；2.药物相关：呼吸抑制/停止、过敏反应（阿片类常见）；3.装置相关：导管打折、断裂、脱开，完全性植入泵装置故障、泵移位、低电池电量等导致的撤药反应；4.医源性：误注射、剂量过大引起的不良反应；5.导管尖端形成炎性肉芽肿。

建议鞘内药物输注系统植入术（IDDS）选择合适的患者、植入时机，也应对潜在并发症谨慎应对。

参考文献

中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会难治性癌痛学组. 难治性癌痛专家共识(2017年版)[J]. 中国肿瘤临床, 2017, 44(16).