腰椎间盘突出症的病因、诊断及治疗

今天结合病人经常询问和关心的问题，我给大家介绍一下什么是腰椎间盘突出症，以及腰椎间盘突出症的病因、诊断和治疗。

1、什么是腰椎间盘突出症？

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一种综合征。主要表现是患者出现从腰部放射到腿部的酸胀、疼痛、麻木，部分患者可同时伴有腰痛，但并不是所有的腰椎间盘突出症患者都有腰痛。如果患者仅仅出现纤维环的急性撕裂，但是突出的髓核还没有对神经根产生压迫，那么患者也可以仅仅表现为突发、剧烈的腰痛，而没有腿部的放射性疼痛、麻木。当患者突出的髓核压迫马尾神经的时候，患者还可以表现为会阴部的感觉异常和大小便困难。

2、腰不痛，只有腿疼，怎么会是腰椎间盘突出症呢？

原因很简单，如果腰椎间盘突出没有导致纤维环急性撕裂，但是已经对腰椎管内的神经根产生了压迫，那么就可以仅仅表现为从腰部到腿的放射性疼痛、麻木，可以不出现腰痛。或者患者的腰椎间盘突出症已经反复多次发作，纤维环是一种陈旧性的撕裂，那么也可以没有明显的腰痛，而只有腿部的放射性疼痛、麻木。实际上，我们临床工作中很大比例的腰椎间盘突出症患者并没有明显的腰痛。

3、得了腰椎间盘突出症为什么会腰痛呢？

如果椎间盘突出引起了纤维环的急性撕裂，就会出现明显的腰痛。椎间盘由内部的髓核和四周的纤维环组成，髓核内部没有神经分布，但是纤维环有丰富的感觉神经分布，当纤维环出现撕裂、尤其急性撕裂的时候，就会刺激纤维环上的神经产生明显腰痛的感觉。如果纤维环没有撕裂，或者纤维环是陈旧性撕裂，那就不会刺激纤维环上的神经，是不会产生明显腰痛的。

4、人为什么会得腰椎间盘突出症？

腰椎间盘突出症是椎间盘退变、老化、突出到一定程度的结果。

这要从椎间盘的自然属性讲起。椎间盘突出、变性、纤维环破裂是一种结果，引起这种结果的原因主要是椎间盘退变，也就是椎间盘的退行性改变，所谓的“退行性改变”是人体全身每一处组织、器官随着年龄必然出现的退变、老化的自然规律，这个进程随年龄逐渐发展、不可阻挡、更不可逆转，至少在现阶段的科学技术条件下不可阻挡和逆转。

正常人从20多岁开始，椎间盘就逐渐缓慢的退变老化，每个人退变的速度和程度不同，取决于个体差异，当然部分患者可能有外伤、过度使用腰椎、不恰当的运动等外部因素，即便是没有外部因素，人体的椎间盘退变也是随年龄逐渐发展的。如果你得了腰椎间盘突出症，只能说明你的椎间盘退变、突出发生的比其他人早、比其他人重而已。

5、为什么有的人年纪轻轻就得了腰椎间盘突出症？

上面我们提到，人体的椎间盘从20岁左右，就开始悄悄地退变了。这种退变除了和年龄有关系，还可能和其他因素有关，比如：1.日常生活中腰部使用不当或过度使用。人体的各部分就如同机器零件一样，过度使用必然伴随着过度磨损和老化。2.每个人椎间盘先天发育有差别，这个就如同汽车一样，不同的汽车，出厂时质量就不同，在同样使用的情况下，磨损的快慢必然不同。3.脊柱结构发育异常，比如腰椎骶化、小关节畸形、椎间盘发育不良等，会导致椎间盘异常的受力，加速椎间盘的退变。4.腰部的肌肉、韧带力量：经常锻炼的人，如果腰部肌肉力量发达，可能有助于降低椎间盘退变突出的发生。5.其他未知因素。

综合来讲就是腰椎间盘突出症的发生，既跟椎间盘先天质量有关，又和后天使用环境有关；先天质量好、后天锻炼和使用方法得当，那得腰椎间盘突出症的概率就低；先天质量不好，后天锻炼保养又不好，那椎间盘突出得病的概率就大、年龄就早。但是，后天因素和先天因素，哪个更重要？这个是没有办法去量化和区分的。

6、有没有办法可以阻止或者逆转腰椎间盘突出的发展呢？突出的椎间盘还能让它缩回去吗？可以预防腰椎间盘突出症的发生吗？

一句话：企图完全、彻底阻止椎间盘退变突出的方法，目前全世界也没有！当然，临床上也存在一种特殊情况：那就是在椎间盘突出早期、如果纤维环还没有破裂，这个时候通过卧床、牵引、推拿等保守措施，也许可以让突出的椎间盘有一定程度的回缩，或者说有一定程度的逆转。不过，突出的椎间盘虽然可以暂时有一定程度的回缩，但它的退变会随年龄继续发展、不可阻挡、更不可逆转，至少在现阶段的科学技术条件下不可阻挡和逆转。虽然临床上，有一部分患者经过保守治疗，可以缓解甚至很长时间内消除腰椎间盘突出症导致的腰痛和腿疼，但是，这种治疗缓解和消除的仅仅是疼痛的症状，并不是阻止和逆转了椎间盘退变的发展。

既然是生老病死自然规律的一部分，那么也就不存在可以绝对预防椎间盘退变突出的办法了。现在网上可以搜到很多关于预防椎间盘突出的办法，比如保健操、锻炼动作、保健床垫等等，对于网上的这些所谓的可以预防腰椎间盘突出的办法和物品，我不敢说他们完全没有作用，但作用是有限的。

7、不干体力活为啥也会腰椎间盘突出呢？

我们必须明确一点：目前并没有明确的证据证明腰椎间盘突出症的发生率和职业之间有直接相关性，腰椎间盘退变突出不仅仅和后天腰椎的使用有关，还和腰椎的先天质量有关系，这两个因素在椎间盘突出发生当中的比重，很难说清楚谁更重要。所以，并不是说干体力活就一定容易腰椎间盘突出。另外，不干体力活的人，如果很少锻炼，腰部肌肉力量薄弱，反而更容易发生腰椎间盘突出症。当然，过度的体育运动，比如举重运动，可能导致腰椎使用过度，也会加速椎间盘退变......，所以说腰椎间盘突出症是多因素导致的。因此，干不干体力活和腰椎间盘突出症之间不存在必然的因果关系。

8、腰不好，睡什么床比较好呢？硬床好还是软床好？

网上关于腰椎间盘突出睡软床还是硬床的文章很多，有的说软的好、有的说硬的好，但实际上所有的文章、所有的产品都没有严格的科学实验依据。我没有见过哪个床垫做过严格的、科学的临床对照研究。我个人的观点就是：过犹不及，过软或者过硬的床垫都不好，选择一个适中的、自己睡着舒服的床垫就可以了。

9、拍了腰椎片子，显示“”腰椎间盘突出”，真是得了这个病吗？

前面我们讲过，腰椎间盘退变突出是自然规律，所有人随着年龄增长一定会出现不同程度的椎间盘退变表现。二三十岁以后，如果去做腰椎CT或者核磁，在片子上都可能会表现出不同程度的椎间盘退变，或者突出，CT或者核磁报告也就会注明“腰椎间盘突出”。

但是CT或者核磁显示“腰椎间盘突出”，首先是椎间盘自然老化的表现，并不代表一定得了“腰椎间盘突出症”这个疾病，只有当椎间盘突出严重到一定程度、压迫腰部的神经出现腿的酸胀麻疼的时候，或者突出导致纤维环急性撕裂出现明显腰痛的时候，才能说得了“腰椎间盘突出症”。所以，今后大家如果看到自己的CT或者核磁报告上写了“腰椎间盘突出”，不要过于担心，更不用过于紧张，并不代表你一定得了这个病。

10、从CT或者核磁片子上能判断腰椎间盘突出症的严重程度吗？

对于这个问题，我个人认为脊柱外科大夫不能单纯从片子来判断腰椎间盘突出症病情的严重程度。或者说，片子，更多的是诊断疾病的依据，而不是病情严重性的判断标准。我们临床上经常会遇到这样的病人：片子上椎间盘突出很轻，但是病人腿疼的很厉害，都无法下床了；但也有很多病人，片子上椎间盘突出很明显，但是病人没有任何腰痛腿疼或者仅仅有轻微的腰腿疼。换句话说：CT或者核磁上，椎间盘突出的程度和病人病情的严重程度之间很多情况下并不对等，因此单纯从片子的表现判断病人病情的严重性，是非常不科学，甚至可能是错误的。

我们必须明白一点：腰椎间盘突出症病人痛苦的严重程度，才是病情严重性最重要的标准，片子上腰椎间盘突出的程度，仅仅是疾病诊断的依据和参考。如果病人没有神经压迫导致的腿疼、大小便困难、没有明显的腰痛，那么片子上椎间盘突出再严重 ，也不应该武断的说病人的病情严重。

11、腰椎间盘突出症患者做CT好，还是做磁共振好呢？为什么做了CT还得做磁共振呢？

对于腰椎间盘突出症的患者，或者说对于腰腿疼的患者，CT和磁共振，各有优缺点，谁也无法替代谁，大部分病人单纯靠一个CT或者磁共振就可以明确诊断，但是还有少部分病人，必须两个检查都齐全才能明确诊断，甚至个别复杂的病人，即便是两个检查都做了，也很难明确诊断。

一旦腰椎间盘突出症得到确诊，需要选择手术的时候，为了制定确实可靠、选择最佳的手术方案，那么腰椎正侧位X光片、腰椎过伸过屈位X光片、CT平扫+矢状位重建、核磁检查，这四个缺一不可。

为什么呢？因为CT检查对于骨性结构比较清晰，而核磁检查对神经压迫、软组织结构和矢状位上的病变显示比较清晰，假如患者突出的椎间盘或者后纵韧带有骨化，那么CT可以很清楚的显示出来，但是磁共振就无法显示。当患者存在大块的骨化时，如果只有磁共振而没有CT，那么一旦误选了椎间孔镜手术，就会增加手术难度和风险，并且有可能无法取得理想的手术效果。另外，没有形成滑脱的峡部裂患者，磁共振可能无法清晰显示峡部裂的情况而导致漏诊。

但CT也有弊端，当腰椎间盘的髓核完全脱出并向头尾侧游离的时候，CT往往无法发现这种脱出游离的髓核，从而导致漏诊。 另外，CT无法清晰的分辨颈椎和胸椎的脊髓压迫，有时候CT看到颈椎胸椎有骨化，但不代表这种骨化已经压迫脊髓，这个时候需要借助核磁共振鉴别脊髓的压迫情况。

另外对于脊柱感染早期、脊柱结核早期、脊柱转移性肿瘤早期、老年性的骨质疏松压缩性骨折，CT都有可能无法发现造成漏诊，往往需要借助核磁共振才能得到确诊。

12、腰椎间盘突出症必须手术吗？

腰椎间盘突出症的手术指征可以分为两种情况：1.紧急手术指征；2.择期手术指征。

腰椎间盘突出症的紧急手术指征主要有两个：一是出现大小便失禁或大小便功能障碍：出现大小便问题意味着马尾神经受到压迫，男性患者还可能同时引起性功能障碍，这个时候即便是马上、立刻手术，术后大小便功能、性功能都很难完全恢复，拖得时间越长、恢复的希望越渺茫。腰椎间盘突出症导致的马尾神经损害，往往是不可逆的或者是无法完全可逆的。二是出现足背伸或者足外翻肌力下降、或者出现下肢肌力的完全瘫痪。绝大多数人的足背身和足外翻是由腰五神经根单一支配、无其他替代神经支配，所以，一旦腰五神经根损伤，即便是马上手术，足背身和足外翻也往往难以恢复甚至无法恢复；至于下肢的完全瘫痪，恢复就更加困难、希望更加渺茫了。

对于择期的手术指征，不同的大夫会有不同的判断。

对于手术指征、手术时机，不同的大夫把握的标准不一样，有的大夫手术指征比较严格、不会在症状比较轻的时候建议手术；有的大夫手术指征比较宽、认为早做早好、越拖越重恢复效果越差。换句话说：对于择期手术指征和手术时机，在专业的脊柱外科大夫内部，并不存在完全统一的、量化的标准，所以，也就导致了病人咨询多个大夫会得到多个不同意见的现象。

13、作为病人，不同的医生给的治疗建议不一样，该怎么选呢？

医学的特点之一就是不存在绝对的、唯一、恒定不变的量化标准，所以对于很多疾病，不同的大夫往往有不同的认识，从而会给出病人不同的治疗建议。作为病人，你可以从跟大夫的交流中选择你认为“靠谱”的大夫，或者说选择你认为可以让你信赖的大夫，听从你信赖的大夫的意见。

在这里谈一下我对手术指征和手术时机的建议，注意，我谈的手术指征和手术时机，仅代表我个人的意见，所以，对于我给出的建议，大家酌情采纳。

我的建议：1.当患者因为腰椎间盘突出症导致大小便障碍或下肢肌力瘫痪时，应该尽快手术，越早越好；2.如果患者没有大小便问题和下肢瘫痪症状，只有腰痛或者腿的疼痛和麻木时，那么什么时候手术取决于患者对痛苦的忍耐程度，通俗一点讲就是：患者本人无法忍受痛苦了，那就随时手术；患者本人不愿意手术、能够忍受痛苦，那就可以通过保守治疗措施无限期忍下去，一直到患者本人无法忍受痛苦、心甘情愿接受手术为止。

14、如果不手术，腰椎间盘突出症保守治疗的措施有哪些？

主要的保守治疗措施有卧床休息、针灸、理疗、牵引以及药物。

理疗又包括很多方式，比如热疗、磁疗、电疗、超声波、中短波等等，热水袋或热手宝进行热敷是最简单的理疗方式了。

腰椎间盘突出症常用的药物主要有静脉用的激素和甘露醇，以及静脉、肌注和口服的止痛药。激素我们临床常用的是地塞米松和甲强龙或其他同类药物。对于激素和甘露醇，我们脊柱外科一般情况主张使用时间在一周以内，尽量不超过一周。止痛药我们脊柱外科常用的大概有一二十种，主要有静脉用的凯纷、特耐，口服的扶他林、西乐葆、乐松、安康信、奇曼丁等。有的病人很忌讳用止痛药，其实，这种忌讳是很错误的，属于典型的讳疾忌医的表现，非常不利用于病情的恢复和治疗。

15、腰椎间盘突出症的手术方式有哪些？这些手术方式各有什么优点和缺点呢？

腰椎间盘突出症的手术方式，历经发展和演变，目前临床上开展最多的主要有三种手术方式：1.传统的腰椎开窗髓核摘除术，这种手术方式大家可以通俗的理解为是椎间孔镜诞生以前、传统的“微创手术”，这种手术不需要打钉子的，切口也很小，一般也就是3-5cm长的切口；缺点就是这种手术方式不太适合明显的椎管狭窄和腰椎不稳定的患者，同时这种手术方式存在复发的概率和可能。

2.椎间孔镜下髓核摘除术，也就是现在老百姓经常说的“微创手术”；这种手术方式的优点就是微创，创伤小，花费少，对脊柱结构的损伤最小。缺点像上面提到的开窗髓核摘除术一样，不太适合明显的椎管狭窄和腰椎不稳定的患者，也不太适合曾经做过微创手术再次复发的患者，换句话说临床上只有少部分病人适合椎间孔镜手术，并不是所有的患者都适合椎间孔镜手术；具体哪些病人可以选择椎间孔镜手术，需要结合患者的腰椎CT、核磁片子的表现，以及年龄、身体状况来进行判断，不存在完全的、绝对的、统一的标准。

另外，椎间孔镜手术同样也存在短期或中长期复发的可能和概率。实际上，所有不打钉子的腰椎间盘摘除术，理论上都存在复发的概率和可能。

3.经典的腰椎减压固定融合术，也就是老百姓常说的需要打钉子的手术，这种手术方式经久考验，目前经常用来作为金标准研究腰椎其他手术方式的效果，这种手术方式也可以通俗的理解为“终极”手术方式。当开窗髓核摘除术或者椎间孔镜术后出现椎间盘突出复发，往往采取这种打钉子、减压融合的方式进行处理。另外，如果患者存在椎管狭窄、腰椎不稳定、严重骨化、多节段神经压迫等情况，不太适合椎间孔镜手术或开窗髓核摘除术，打钉子减压融合，有可能就变成了最适合的手术方式了。

由于一些宣传的误导，很多老百姓一听到“要在骨头上打钉子”就感到很恐惧，感觉这个手术很大、手术难度和风险很高，吓得就不敢手术了。对于这种恐惧，我在这里很负责任的告诉大家：不需要担心，科学技术发展到现在，这种腰椎打钉子减压融合的手术，已经是脊柱外科的常规手术了，这种打钉子的手术量，在我们山东省立医院脊柱外科，是椎间孔镜手术量的4-5倍，适用范围远远超过椎间孔镜手术。

16、既然可能会复发，那就不能选择微创手术治疗了吗？

对于这种担心，我认为是没必要的。为什么呢？因为，椎间盘突出，即便是复发了，它依然是一种良性病，无非就是又开始腰腿的酸胀麻疼了，就像机器一样，修好了又坏了，那就再修就可以了。所以不需要对复发过于担心和恐惧。

随着医学的不断发展，假如病人运气比较好，十几年之后才复发，那可能十几年之后有更先进的手术技术了，那就可以接受更好、更先进的治疗了。所以，复发，并不可怕，请病人和家属放宽心，真有了复发，我们专业的脊柱外科大夫总能找到可以帮助病人解除痛苦的办法。

另外，椎间孔镜技术，作为近十几年以来日益成熟的微创技术，它的优点还是很明显的，虽然存在复发的概率和可能，我个人依然认为，这种技术非常适合中青年、单纯腰椎间盘突出、没有明显椎管狭窄、没有明显不稳定和严重骨化的患者。对于高龄患者，如果腰腿疼很严重，身体状况很差，无法耐受固定融合手术，在不得已的情况下，椎间孔镜手术有可能帮助患者获得一定程度的症状缓解。

17、如果做手术，有什么风险吗？

手术风险大体上可以分为两大类，第一类是全身性风险，比如生命危险、心脑血管风险等，这些风险与患者的身体状况、合并症密切相关，患者年纪越轻、合并的心脑肺等疾病越少，风险越低，反之则风险就高，如果患者年纪很大、同时又合并高血压、糖尿病、冠心病、脑梗等疾病，那风险就成倍增加，而且这种风险无法通过主刀大夫的水平进行避免，主刀大夫水平再高，也无法改变患者本身的身体条件和素质；

第二类风险就是手术部位的直接风险，比如大家最担心的手术中损伤神经瘫痪的问题，我只能说，科学技术发展到现在，对于我们省立医院一个专业的脊柱外科大夫而言，手术中出现人为因素导致神经损伤而瘫痪的概率很低很低。

18、是不是微创手术就比打钉子减压的手术风险低呢？是不是微创手术就比打钉子减压的手术好呢？

很明确的告诉大家：当然不是。近年来，由于一些宣传误导，很多老百姓认为：微创就是高科技，代表了高水平、低风险；开大刀、打钉子就是水平低、风险高。这其实是一种误解。单纯就手术风险而言，文献报道椎间孔镜的风险并不比打钉子的开放手术低，另外，椎间孔镜技术和打钉子开放手术两者之间不存在谁科技含量高、谁科技含量低的问题，这两种技术，只不过是脊柱外科大夫治疗疾病的两种工具，工具本身不存在好坏之分，关键在于面对不同病人的时候，工具选择是否合适和恰当。

如果是中青年患者、单纯的椎间盘突出、没有明显椎管狭窄和骨化、没有大小便异常，那当然是椎间孔镜技术更有优势，但是如果患者椎管狭窄很严重、存在腰椎不稳定，那椎间孔镜技术可能就不如打钉子减压的方式更好了。所以，大家不要被一些不良的宣传所误导。