原创 乳腺癌切除术后乳房再造的原则
2020年04月01日 【健康号】 张海林

1、必须将肿瘤治疗放在首位,乳腺癌的一切治疗必须以肿瘤学安全性为前提,乳房再造必须在确定肿瘤学安全、保证肿瘤治疗的前提下进行。乳房再造必须综合考虑乳腺癌的生物学特点,遵循综合治疗、无瘤操作等肿瘤外科手术原则。乳房再造的任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间,不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。当整形外科治疗与肿瘤外科原则存在矛盾时,应首先遵循肿瘤外科原则。北京协和医院整形外科张海林

2、必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案,医生有义务告知患者有选择进行乳房再造的权利。当患者具备再造条件时,应建议有乳房再造意愿的患者选择有条件的医院实施乳房再造手术。乳房再造不是一个独立于乳腺癌切除之外的过程,在初次制定乳腺癌治疗方案时,即应由整形外科医生共同参与,将乳房再造考虑到整个治疗方案之中。在保证乳腺癌治疗效果的同时,尽可能地为乳房再造创造条件。

3、在乳腺切除过程中,应在不违反肿瘤学原则的前提下,尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构(如乳房下皱襞等),最大限度地为乳房再造保留条件,提高再造乳房美学效果和患者满意度。对于可实施即刻乳房再造的患者,在肿瘤学情况允许的前提下,行保留皮肤的乳腺癌根治术是最佳的选择,切口最好沿乳晕半侧边缘并向侧方横向延伸。如果允许仅切除乳头、乳晕,最佳切口是乳晕环形切口,需腋窝清扫时加腋窝切口;当乳房下垂、乳房较大时,在彻底清除肿瘤和保证乳头、乳晕血供的前提条件下,可采用乳房上提和乳房缩小术式的垂直切口或倒T切口。在许多情况下仅需切除乳头而保留乳晕,因此只需做穿过乳晕切除乳头的直线或弧形切口。在不能保留乳头、乳晕时,切口应包含乳头、乳晕、肿瘤表面及活检区域(包括穿刺针道和手术活检)的皮肤。从美学角度出发,该切口设计为横向时最有利于再造,其次是斜切口,最差为纵切口。当应用皮瓣再造时,应尽可能利用皮瓣替代整个美学单元,将皮瓣另一侧的切口置于隐蔽部位(如乳房下皱襞位置)。

4、无论是即刻再造的乳腺切除后局部皮瓣,还是二期再造中的远位转移皮瓣,良好的血运是组织成活和实现一切美学效果必须优先保证的前提。当采用扩张器或假体进行再造时,必须保证有良好血运的组织进行覆盖,保证切口两侧缘的组织血供,保证伤口的良好愈合,避免扩张器或假体外露。应考虑到可能造成皮瓣坏死的危险因素,包括:术前皮肤放疗、吸烟、肥胖、体积过大、年龄、免疫性疾病等。

5、乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行,包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核医学科、免疫科等。整形外科医生是这个团队中不可缺少的一部分,必须意识到多学科合作的重要性,只有加强多学科合作才能使治疗从肿瘤学、美学、心理学等方面达到最好的效果,从而通过减少损伤、降低心理影响、改善美学效果来提高患者生活质量,使患者利益最大化。

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