我国糖尿病患者餐后血糖（PPG）升高明显，新诊断患者近一半表现为餐后高血糖[1]。PPG与糖化血红蛋白（HbA1c）密切相关，且关联性强于空腹血糖（FPG），即使HbA1c和FPG控制良好并不代表全天血糖控制良好[2,3]。PPG也是血糖控制的重要指标，餐后血糖控制不佳将带来严重危害，如增加糖尿病微血管和大血管并发症发生风险[4]；而且，PPG是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素[5]；餐后高血糖及其导致的血糖波动也将使β细胞功能进一步恶化[6]；此外，餐后高血糖也增加肿瘤相关的死亡风险[7]。因此，控制PPG是促使HbA1c达标，防治糖尿病慢性并发症的重要措施。



但由于PPG升高的原因较为复杂（受餐前胰岛素水平和餐后葡萄糖负荷、胰岛素分泌和外周组织对胰岛素的敏感性、胰高血糖素分泌在进餐后不受抑制、餐后肝糖输出持续增高以及饮食结构等因素的影响）[2,5]，以降低PPG为主的传统口服降糖药物α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类促泌剂和格列奈类促泌剂未能全面覆盖PPG升高的多重病理生理机制，部分药物存在低血糖风险增加、体重增加、胃肠道不良反应增加等多种副作用；且需要限定饮食结构，随餐多次给药，给药模式偏向“手动式”，也导致目前PPG管理现状不佳[5,8]。因此，如何突破传统降低PPG口服降糖药物“手动”降糖方式，实现无需限制饮食结构，无需随餐服用，一天一次简便的“自适应”调节血糖是实现多重获益的PPG 管理的重要方向。



破局而立

新型口服降糖药物DPP-4i“自适应”降糖，

带来PPG 管理新模式



2009年二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）进入中国，其通过独特的α/β细胞双调节机制来调控胰岛素和胰高血糖素分泌实现血糖控制，开启了中国糖尿病治疗的新篇章[9]。



随着市场上DPP-4i产品的增加及使用经验的积累，人们对DPP-4i这类药物的认识更加深入。人们认识到不同DPP-4i与DPP-4酶结合方式不尽相同：不同于其他DPP-4i，沙格列汀及维格列汀与DPP-4酶为共价结合，该种结合方式使两者解离缓慢，沙格列汀代谢产物亦有50%的活性，一天一次，24h持续抑制DPP-4酶活性,实现“自适应”血糖管理，同时血药浓度不受饮食结构的影响，可适应不同饮食结构，实现全新的PPG 管理模式[10]。接下来，以沙格列汀为例一窥“自适应”管理特点的DPP-4i在临床上的优异表现。



改善血糖

PPG平均降幅达5.85mmol/L，血糖达标率≥80%



1
强效降低PPG





一项前瞻性、随机、对照研究，纳入90例血糖控制不佳老年患者，随机加用沙格列汀5mg治疗12个月，三餐后PPG平均降幅达5.85mmol/L[11]。SMART研究亦显示，阿卡波糖降低PPG幅度与阿卡波糖100mg一天三次口服相当[12]。

                                            



图1SMART研究中治疗组与对照组PPG降低幅度



2
提高血糖达标率





START等研究显示，沙格列汀联合二甲双胍治疗，HbA1c达标率可达80%以上[13,14]。





图2沙格列汀治疗T2DM血糖达标率



3
低血糖风险低





荟萃分析显示，相比磺脲类（RR2.63；95%CI,0.76-9.13）和格列奈类（RR7.92；95%CI,1.45-43.21）与安慰剂相比的低血糖风险，DPP-4i低血糖发生风险（RR0.67；95%CI,0.30-1.50）更低，提示DPP-4i治疗相比磺脲类和格列奈类能更加安全降糖[15]。



平稳升级

日内和日间血糖波动小，实现平稳控糖



众所周知，血糖波动指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态。餐后高血糖和低血糖是引起血糖波动的重要原因[16]。沙格列汀联合二甲双胍治疗可降低日内血糖波动幅度，实现平稳控糖[11]。同时，联合基础胰岛素治疗，除改善日内血糖波动外，显著改善日间血糖波动[17]。





图3沙格列汀联合二甲双胍治疗改善血糖波动



安全性良好

改善血糖控制的同时对远期并发症无不良影响



如前所述，餐后血糖升高与大血管及微血管并发症发生风险升高密切相关。2019年糖尿病肾病防治专家共识再次强调：合理的血糖控制可延缓糖尿病患者蛋白尿、肾功能减退的发生和发展[18]。



对大血管无不良影响。SAVOR研究显示，沙格列汀在大样本的心血管高危人群中具有良好的安全性，与安慰剂相比，沙格列汀组不增加主要复合终点事件（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡）发生率（7.3%vs7.2%；HR：1.00；95%CI：0.89-1.12；P＜0.001（非劣效性））[19]。



对微血管无不良影响。沙格列汀可抑制肾小管间质性纤维化，对肾功能无不良影响[20]；通过独立于血糖改善的作用改善尿白蛋白肌酐比值（UACR）[21]。沙格列汀在逆转T2DM的早期视网膜血流动力学，以及促进溃疡愈合和缩短创口闭合时间中也发挥重要作用[22,23]。



透过患者需求可看到沙格列汀作为改善PPG的新选择，因其“自适应”模式满足PPG管理多样化需求，无需限制饮食结构，无需随餐服用，一天一片简便调节PPG，实现效力升级、平稳升级和获益升级，在PPG管理中迸发出耀眼的光芒。