昨日夜班的惊险一幕，关于误吸，希望给长期留置胃管的病友家人一点警示。 七十多岁梁叔因为“多系统萎缩”常年卧床，需要通过胃管打餐进食。近期出现反复的发热，咳喘以及气促，考虑是慢阻肺合并肺部感染，痰特别多，经常需要吸痰。

晚上八点多，打完餐后约十余分钟突然出现了非喷射性的呕吐，约10ml的胃内容物，在护工清理呕吐物的时候，喘促逐渐加剧，隔着老远都可以听到呼呼的痰鸣音。护士姑娘马上吸痰，一开始吸了10ml的白色稀液，改善不明显，继续吸，结果吸出了50ml的褐色稀液，就和打的营养餐一样颜色。 吸痰的姑娘也觉得不对劲，从肺里怎么会吸出那么多奇怪的东西，有一阵间的恍惚是不是吸痰管跑到胃里去了。现在该怎么办？ 误吸！是脑海里闪过的第一印象，然后紧接着是该怎么办？

第一个反应自然是继续吸痰，但是到后面虽听到喉间痰鸣，但非常难继续吸出，判断很多痰液，甚至是食物残渣还残留在细支气管或者肺叶里，而这是吸痰管无法触及的地方。

听诊发现病人双肺都满是痰鸣音，而且在吸氧状态下指脉氧一直僵持在88-89%的危险线，这表示肺里的痰液或者食物残渣已经堵塞气道，引起了明显的呼吸困难。

误吸示意图

在判断普通手段无法解决问题后，马上联系ICU安排纤支镜（可以用纤细的电子内窥镜从肺里把痰和食物残渣清理出来）诊治，也感谢患者家属的信任，愿意理解与配合医生的处置。最后纤支镜下发现并清理出了大量痰液与食物残渣，患者指脉氧恢复至95-96%，转危为安。

纤支镜下发现并清理出了大量痰液与食物残渣

好了，现在可以回过头来分析分析，这次古怪的误吸是怎么发生的？

首先我们回顾一下误吸的定义：指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物进入声门以下，且大多数的患者发生误吸时候没有症状。吞咽功能障碍是脑卒中患者中最常见的并发症之一，而误吸是吞咽困难中最为危险的症状。

回到这个案例，吸痰时吸出的液体里不只有白色的痰液，还有大量褐色稀液，显然患者呼吸困难的原因不完全是痰液堵塞，还存在更难清除吸收的食物残渣。而食物残渣一般是不存在于肺中的，却又能从肺中吸出残渣，这就高度提示我们发生了误吸！

那么会不会是吸痰管错走进了食管，把胃内容物抽出来了呢？在吸出约50ml的大量褐色稀液时，我也和护士姑娘一样有一阵子吸错地方的恍惚，但后面姑娘敏锐地发现吸痰管中的液体会随着呼吸波动变化，她说应该是从肺里抽出来的。而我则是从另外一个角度思考，一般吸痰管吸痰的长度是15cm左右，而普通胃管置管的长度则要达到45cm左右，显然从长度来看，普通的吸痰管很难到达胃里的。

那么既然判断了是误吸，那么发生误吸的原因是什么呢？因为是发生在打餐后，所以最首先需要排除的是胃管错误的置入到肺中，这在第一次置入胃管或者是更换胃管后容易出现的错误。当时护士姑娘也是在第一时间采取了下面两种方法验证。第一是用胃管连接注射器，可以回抽胃内容物，说明胃管在胃内；另一种方法是用注射器连接胃管，通过注射器、胃管向胃内注射适量空气，同时把听诊器放到剑突下的上腹部，边注入空气边听诊，同样可以听到气体在胃液内通过所形成的气过水声，再次证明胃管在胃内。

结合患者喘促加重前有呕吐胃内容物的情况，最后我考虑误吸的原因是呕吐物反流!原因有四：① 患者是长期卧床的多系统萎缩老年患者，消化系统功能退行性改变，消化能力下降，肌肉松弛易出现返流误吸。②患者多系统萎缩。脑梗死后遗症病史数年，由于咳嗽、吞咽反射低下及贲门括约肌处于开放状态胃液易返流而造成误吸。③胃管的影响：由于鼻咽腔、食管内留有胃管，使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺。④胃管的留置更进一步减弱了咽反射。所用导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会亦相应增加，误吸也更易发生。

梁叔因为救治及时，得到了妥善处理，这让我不安地想到了去年同样一位多系统萎缩的病人因为在家中痰液堵塞气道，没能等赶到医院就撒手人寰。大家不一定用得上很专业的处理方案，但是大明医生还是希望和有需要的朋友分享一点小知识：

① 对于高龄，伴有呼吸道感染，痰液增多，长期卧床患者，鼻饲前予以翻身叩背，听诊痰鸣音，彻底清理呼吸道分泌物（吸痰）后再给予鼻饲饮食。鼻饲过程中密切观察病人的变化，如出现气道分泌物增多，阻塞气道的情况应立即暂停鼻饲，并给予清除气道内分泌物。鼻饲后30分钟勿进行翻身或其他操作。

② 确定患者发生误吸后，首先应清理呼吸道尽快使呼吸道恢复通畅。通过吸出物判定是痰液还是鼻饲物。家中可以常备一个指脉氧的检测仪，如果清理呼吸道以后患者仍然喘促很明显，指脉氧低于90%，说明患者痰液或者食物残渣堵塞引起了很严重的呼吸困难，一定要尽快对附近有处理条件的医院及时就医，以免引起呼吸衰竭造成生命危险。

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