一、儿童神经疾病出现发育行为共病的原因
儿童神经系统疾病和发育行为疾病互相交织，密不可分。例如，神经系统疾病中的癫痫、热性惊厥，发育行为方面的抽动障碍、睡眠障碍等，都具有突发性、暂时性、反复性发作的特点，发作间期一切正常，因此如何正确诊断和鉴别诊断，尤其是这两类疾病共患时，就显得尤为重要。有报道发现，儿童非痫性发作被误诊为癫痫的时间平均为3.5年，而到正确诊断时，50%~95%的患儿都在服用抗癫痫药物[2]。被误诊为癫痫的患儿，结果最终被诊断为抑郁、焦虑、抽动障碍等[3]。
神经系统疾病与发育行为问题紧密联系，有这么密切的联系，原因并不完全清楚，推测可能和以下因素有关：1）药物：抗癫痫药物对行为有一定影响，往往和剂量相关；联合应用抗癫痫药物也可增加抽动障碍的风险；同时抗癫痫药物对睡眠周期的影响也已得到证实。如果考虑患儿的行为问题和抗癫痫药物有关，可以通过缓慢加量或者减量来减轻，经过这样的处理还不能完全缓解，就需要换用其他药物。2）异常放电：已经有研究证实，持续异常放电对记忆、注意和反应速度都有影响[4]。ADHD患儿中，14.3%有惊厥病史；脑电图异常的比率为22.9%；抽动障碍患儿脑电图异常比率也有7.56%。3）遗传因素：遗传因素可能共同作用于神经系统疾病和发育行为疾病。最新的研究表明，NMDAR（N-甲基-D-天冬氨酸受体）基因家族中的GRIN2B，功能异常不仅可以引起认知发育障碍，还可能是孤独谱系障碍，ADHD，癫痫的病因之一[5]。4）结构或递质因素：无论是神经系统疾病还是发育行为方面的问题，中枢神经系统结构的异常，例如：扩大的脑室、丘脑和白质纤维通路异常；或者神经递质释放的异常，都可能是共同的病因[6]。

二、神经系统疾病中常见的发育行为共病

01
注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD)
ADHD以注意缺陷和多动冲动为特征，起病于儿童期的发育行为疾病，患病率大约3~8%，男女之比为4~9:1。癫痫是比较常见的慢性神经系统疾病，发病率大约3‰-8‰。我国大约有900万癫痫患者，其中儿童和青少年占60%，ADHD是癫痫患儿最常见的精神心理问题之一。以色列的一篇回顾性研究，纳入了近30万6~13岁的儿童和青少年，其中男性51.5%，女性48.5%，研究结果表明，超过1/4（27.7%）的癫痫儿童被诊断合并有ADHD，同样，ADHD的儿童患癫痫的风险是无多动症儿童的2倍[7]。

对于以注意缺陷为主诉的患儿，一定要注意鉴别是癫痫的失神发作，还是ADHD；或者诊断为失神发作的癫痫患儿，仍有注意力不集中，究竟是发作控制不佳，还是合并ADHD，是需要关注的问题。失神发作的症状在惊厥发作期间才会出现，发作时有目光呆滞。ADHD症状在多种环境下可持续存在可作为鉴别。如仍不能诊断，视频脑电图是必需的检查手段[8]。

无论是癫痫合并ADHD的治疗，还是有脑电图异常的ADHD的治疗，中枢兴奋剂（哌甲酯）是否能够应用一直是争论的焦点，原因是中枢兴奋剂可能降低惊厥的阈值，因此存在诱发惊厥的风险。但近年来的研究显示，哌甲酯不会增加伴有癫痫或有脑电图异常ADHD患儿的惊厥发作危险，对于发作控制良好的癫痫患儿，哌甲酯治疗不但安全、有效，并且能够提高患儿的生活质量。

对于仍有发作的癫痫患儿或者有脑电图异常的ADHD患儿，非中枢兴奋剂（托莫西汀）也是一种不错的选择。有学者报告托莫西汀可以用于治疗癫痫共患ADHD患儿，取得了良好效果，证实了其有效性和安全性。




02
抽动障碍（ticdisorder）
抽动障碍是常见的非痫性发作疾病之一，起病年龄2~21岁，以5~10岁最多见；高峰年龄10-12岁；男女之比为3~5:1。目前认为抽动障碍的病因与遗传和环境共同作用有关，精神、感染因素可能是其诱因。抽动均发生在清醒时，入睡后缓解，而且可自我控制片刻。不会出现意识丧失或持续状态。无癫痫发作后的发作后状态（困乏，嗜睡、头痛等）；临床表现为眨眼、抬眉（挤眉弄眼）、吸鼻、咧嘴、摆头、耸肩或肢体的快速抖动甚至摔倒。发声，呃逆，说脏话等发作。症状一般频繁发作，但不影响正常活动。抽动部位交替出现，发作时轻时重，呈波动性。
台湾的一项回顾性研究显示，癫痫的患儿中，合并抽动障碍的比率比正常儿童高8.7倍；男童，多种抗癫痫药物联合应用是共患的高危因素[9]。
曾经有抽动障碍的患儿被诊断为癫痫；也有肌阵挛癫痫被误诊为抽动障碍，耽误了治疗，因此对于有肢体或全身抽动的患儿，必要时要做脑电图进行鉴别。
抽动障碍是否治疗，取决于症状的轻重和是否有共患病，如果抽动没有引起学习、生活、社会问题，治疗可以推迟[10]。治疗抽动障碍的一线药物有硫必利、舒必利、阿立哌唑、可乐定等，但因舒必利等有诱发惊厥的风险，因此对于合并有神经系统疾病的患儿，托吡酯和丙戊酸可作为治疗选择，因这两种药物既能控制癫痫发作，也是治疗抽动障碍的二线药物。


03
睡眠障碍

睡眠障碍是一类疾病，包括睡眠肌阵挛、夜惊、发作性睡病等，研究证实，患有神经系统疾病的儿童，睡眠障碍的发生率明显高于正常儿童[11-12]。下面就神经系统疾病中常见的睡眠障碍介绍如下。
A.睡眠肌痉挛
睡眠肌阵挛是一过性运动，属于生理现象，可发生于任何年龄，新生儿及婴儿睡眠肌阵挛常见。主要表现为入睡后出现肢体突然的短促的肌肉收缩，以下肢常见，也可累及躯干、上肢或头部。因为症状有肌阵挛，所以本病需要和肌阵挛癫痫进行鉴别，区别在于睡眠肌阵挛仅在睡眠中出现，而癫痫清醒也可以发作。
B.夜惊/睡惊症
夜惊又称睡惊症，表现为睡眠中突然惊醒、伴有哭喊或自言自语，意识朦胧，伴有呼吸急促、心跳加快等自主神经症状，发作时对外界无反应，或有反应但表现为不正确的应答，持续时间从数分钟至几十分钟不等。夜惊发生原因除遗传因素外，还包括一些心理因素，如睡前听紧张、兴奋的故事，意外生活事件、睡眠剥夺、睡眠作息时间不规律等。夜惊需要和额叶癫痫进行鉴别，区别在于额叶癫痫表现为发作重复、刻板，持续时间较短；而夜惊患儿的行为异常表现为多样性，持续时间可达数十分钟。脑电图检查在鉴别这两种疾病中非常重要。夜惊发作频繁或严重时，可以睡前口服苯二氮卓类药物，如安定、氯硝西泮等。

C.磨牙症
磨牙症是指睡眠中出现磨牙咬牙动作，伴有发声。脑性瘫痪和智力低下患儿中磨牙症的发生比率较正常儿童高。磨牙症一般不需要治疗，严重的磨牙症可考虑肌肉松弛训练和药物治疗，安定、谷维素等药物，可以降低中枢兴奋性，改善睡眠，从而松弛咀嚼肌，减轻磨牙症状。


04
情绪障碍

情绪障碍是指以焦虑、抑郁等为主的一组疾病，儿童及青少年时期常见的有焦虑、抑郁和癔症等。患有神经系统疾病的儿童和青少年，情绪障碍的比率明显高于正常人群。以癫痫为例，在加拿大一项长达20年的随访研究中，儿童期起病的特发性全面性癫痫，在预后比较良好的情况下（75%患儿可达到无发作，并且智力正常），仍有27%的患儿出现抑郁症状，并且持续至成人，影响了就业、生活的各个方面。虽然这种发作大部分都能缓解，但在疾病期间，对发作的恐惧、父母的焦虑以及药物不良反应等因素都是可能引起情绪障碍的原因［13］。因此，有研究指出，除了尽快控制发作，关注患儿的情绪问题，对获得长期、良好的预后至关重要。建议在治疗之外，应加强对父母的教育，家庭的关怀，增强患儿的自尊心，使他们更好的融入学习和社会中［14］。
患有神经系统疾病的患儿，有时由于在患病过程中得到了家庭无微不至的关爱，为了继续获得“更多关注”，可以出现癔病发作，无论是在疾病急性期，还是疾病痊愈后，需要特别注意与原发病鉴别。例如：急性病毒性脑炎的患儿，发病时有头痛，虽然临床上疾病已经明确好转，但患儿仍诉头痛，不能用原发病解释，就应想到有无合并情绪的问题。主要鉴别点包括：癔病发作具有色彩性，发作形式多样，不固定；无论什么形式的发作，患儿一般不会使自己受伤；暗示可诱发或终止。治疗上，一定要注意了解患儿的出现癔病样发作的目的是什么，是希望父母的陪伴，或者为了暂时逃避学业，还是有其他原因，然后找到解决的方案，必要时需要做心理疏导。

三、神经系统疾病及其共病的诊治原则
以上介绍了一些常见的发育行为疾病，但临床中经常会遇到更多更复杂的情况，因此，要求工作中一定要正确甄别，例如：以精神症状起病的自身免疫性脑炎；智力低下和孤独谱系障碍等，只有做到全面评估，才能正确诊断，正确治疗，使患儿获得长期良好的预后。神经系统疾病合并发育行为问题的治疗一定是综合治疗，既要关注原发病，也要兼顾共患病，必要时给与相应的心理干预，精神药物的使用建议征求精神专科医生的意见和建议。
参考文献略。
原文参考：杨琳.神经系统疾病中常见的发育行为共病及其诊治原则[J].中国儿童保健杂志，2018,26(2):120-122.