前列腺癌是欧美国家男性最常见的恶性肿瘤。在欧洲,每年新发病例为、340,000例左右;在美国，每年约有1000,000例接受前列腺穿刺活检。绝大多数前列腺癌患者的确诊需要通过前列腺穿刺活检方法来定性。目前常用前列腺穿刺活检途径分为经直肠途径及经会阴途径，其中经直肠途径为近20多年来的主流方法。经会阴途径活检，曾经最早使用的方法，在1989年以后随着经直肠途径标准6点穿刺活检方法的问世而逐渐被淡忘。然而，近年来经直肠途径活检的弊端也逐渐体现出来:假阴性率偏高，前列腺前尖部的相对盲区,偏高的感染发生率。与此同时，经会阴途径活检则随着方法的改进,新设备的应用，其优势也逐渐引起人们的重视，再一次得到肯定。判断一种前列腺穿刺活检方法先进与否，主要从他的准确性、安全性、局限性以及能否和最新技术很好地兼容等方面考虑。本文就从以上各点就经会

阴途径前列腺穿刺活检方法的再认识问题做一综述。

| 一、经会阴途径前列腺穿刺活检的历史

1922年，Barringer等，首次尝试直肠指诊引导下经会阴途径活检,仅一半患者取到前列腺组织。10多年后，Astraldi等尝试行直肠指诊引导下的经直肠途径活检。在这以后的数十年时间内，前列腺穿刺活检都没有影像技术引导，准确性差,阳性率低，更谈不上前列腺癌早期诊断。1963年，Takahashi等首次使用经直肠超声( Transrectal Ultrasound, TRUS)引导下前列腺穿刺活检,但当时的超声技术达不到医学诊断的要求。直到1989年，Hodge等发明了TRUS引导下的经直肠6点穿刺,伴随着TRUS设备的改善,从此经直肠途径前列腺穿刺活检成为主流。近10余年来，随着前列腺癌放射性粒子植入方法的广泛开展，人们尝试应用TRUS及定位模板引导下的经会阴途径活检，准确而安全,使得人们对经会阴途径活检重新认识。而近几年来，一项更为准确的方法:多参数MRI或MRI-TRUS融合靶向穿刺(通常为通过经会阴途径活检完成)的问世,即使使用较少的活检针数，也可以达到TRUS引导下的系统性穿刺活检-样的阳性率，被称为前列腺穿刺活检的金标准。

 二、经会阴途径活检的准确性

有关两种途径前列腺穿刺活检的阳性率问题一直是关注的热点。Vis等通过对40例前列腺癌根治术后标本，体外模拟经直肠和经会阴穿刺方法，证实经会阴途径阳性率(82.5%)高于经直肠途径(72.5%)。Emiliozzi等对107例患者同时行TRUS引导下的经会阴6点穿刺和经直肠6点穿刺,发现经会阴活检阳性率(38%)高于经直肠途径(32%)。提示经会阴途径活检在准确性上有优势。但也有不同结果，Abdollah等回顾性比较了332例经直肠途径和140例经会阴途径活检结果发现,两者阳性率分别为31 4%和25.7%, P=0.3,差异无显著性。这些结果至少说明经会阴途径的阳性率不低于经直肠途径。

对于初次经直肠途径活检阴性的患者,部分需要行再次活检,可以选择经会阴或经直肠途径,此时经会阴途径活检更体现了他的优势。Djavan等对1051例PSA为4-10ng/ml,经直肠途径活检阴性患者,分别行1-4次的经直肠途径8针重复穿刺，阳性率分别为: 22%, 10%, 5%及4%。这些再次行经直肠途径活检阳性者主要为前列腺体积偏小者，且Gleason评分偏低临床分期早，有很大一部分为无临床意 义肿瘤(Clinically Insignificant Tumors)。而再次活检行经会阴途径活检，则结果和经直肠途径活检差别较大。Dimmen等报告的PSA升高，经直肠途径活检阴性者,再次活检改行经会阴途径,活检阳性率达55%,其中52.6%患者Gleason score≥7,为有临床意义肿瘤。这里提到的无临床意义肿瘤包括低危前列腺癌和极低危前列腺癌。低危前列腺癌为同时符合PSA<10ng/ml, Gleason评分≤6分, TNM分期≤T2a三个条件。极低危前列腺癌为同时符合Gleason评分≤6,阳性针数<3日任一针肿瘤范围<50%, PSA密度<0.15ng/ml/ml条件。

根据尸检结果，前列腺癌病灶在前列腺前后半区的发生率基本相同。但是前列腺癌(经直肠途径活检确诊)根治术后病理结果却发现前半区肿痛远少于后半区。London大学医学院对547例前列腺癌(经直肠途径活检证实)根治术后标本，病理分析肿瘤分布发现前列腺前半区为21%,远少于后半区57%的发生率。这种差异的产生原因为经直肠途径活检时漏诊了较多的前半区肿瘤。国外有人将这种经直肠途径活检漏诊前列腺前半区肿瘤的现象称为前列腺前区肿瘤逃逸综合征(ProstaticEvasiveAnteriorTumor Syndrome, PEATS, PEAT综合征)。其特点为: PSA升高;经直肠途径活检阴性; MRI提示前尖部肿瘤;最后通过经会阴途径活检检出。这种PEAT综合征患者，即使没有MRI检查的提示，第二次活检采用经会阴途径,也可以发现很大一部分上一次经直肠途径漏诊的前列腺癌。Ong等对103例(中位PSA 9.6ng/ml) 初次经直肠途径活检阴性的患者再次行经会阴途径活检，阳性率36%, 81%为有临床意义肿瘤, 75%为位于前列腺前半区的肿瘤。Gershman等对2次以上经直肠途径活检阴性患者,再次经会阴途径活检，阳性率50%, 94%的肿瘤位于前列腺前尖部。可以认为,前列腺前半区,尤其为前尖部，为经直肠途径活检的相对盲区。而前列腺尖部为肿瘤的好发区域,肿瘤检出的意义更大。

在前列腺穿刺活检病理和根治术后病理的一致性方面,经会阴途径饱和穿刺活检的病理结果令人满意。这种一致性对决定 患者是否行主动监测(无临床意义肿瘤)有重要意义。Crawford等分析25例模板引导下经会阴途径饱和穿刺活检(共1403针)而确诊的前列腺癌病例，比较其穿刺活检病理和之后根治术后的病理,并作三维重建。发现根治术后病理64个病灶，25个有临床意义。25% (18/64)为经会阴途径活检漏诊，但只有一个病灶有临床意义。说明模板引导下经会阴途径饱和穿刺活检很少漏诊有临床意义肿瘤。但经直肠途径活检结果则然，Merrick等对1311例经直肠途径活检证实的低危(n= 59)或极低危(n=72)前列腺癌，再次行经会阴涂径活检(41-78针)。两组发现无肿瘤、极低危或低危前列腺癌:低危组为32. 2%(19/59)，极低危组为83 3% (60/72)。说明根据经直肠途径活检结果来判断是否为无临床意义肿瘤即是否适合行主动监测尚有不足。

三、经会阴途径活检的安全性

前列腺穿刺活检的安全性主要从并发症的发生率及严重程度来分析。就安全性而言，经会阴途径活检最主要的优势在于其感染发生率尤其是脓毒血症发生率低,这和经会阴途径活检的无菌操作有关。经直肠途径术后感染住院率0-6.3%,其中72%因为脓毒血症。而经会阴途径因感染而住院发生率接近于0。Nam等报道经直肠途径活检术后30天死亡率0.09%,主要和脓毒血症有关，而经会阴途径感染性休克相关死亡率为0。说明经会阴途径活检对感染高危人群如严重糖尿病及炎性肠病者等有优势。

直肠出血也是经直肠途径活检的常见并发症，占1.3-45%,严重者需要手术处理。为避免直肠出血,经直肠途径活检术前需要停用肝素和华法令等抗凝药及阿司匹林和波立维等抗血小板聚集药物。但由于前列腺穿刺活检患者多为高龄,心脑血管合并症常见，停用这些药物有诱发心脑血管意外的风险。而经会阴途径则不需要担心直肠出血问题,穿刺前不需要停用抗凝药物和抗血小板聚集药物,术前也不需要肠道准备。

经会阴途径活检由于活检针经过前列腺尖部包膜时疼痛明显,术前需要麻醉准备,至少需要局麻。而经直肠途径活检可以不用麻醉，这在国内常见。这一点可能是经会阴途径活检的不足。但Kubo用视觉模拟评分法(VisualAnalogue Scale, VAS)比较局麻下行经会阴14针和经直肠12针前列腺穿剌活检的疼痛程度,两种途径无显著性差异。通常认为当穿剌活检针数多于18针时,需要行静脉全麻、硬膜外麻醉或腰麻。

尿瀦留是经会阴途径活检的常见并发症,当穿刺针数多于50针时，尿猪留高达8-38%,发生率高于经直肠途径活检。但尿潴留多见不是经会阴途径本身的缺陷，和经会阴途径活检针数偏多有关。Hara等比较12针经会阴和12针经直肠两种不同途径的尿潴留发生率,分别为16%和2.5%，无显著性差异。即相同针数下,尿潴留发生率接近。

血尿为经直肠途径活检常见并发症,高达49.6%,而经会阴途径由于穿刺针平行于尿道，血尿发生率偏低。部分患者在经会阴前列腺穿刺后出现勃起功能障碍,但多可在术后4-6周恢复到术前水平。穿刺术后短暂勃起功能障碍也见于经直肠途径活检。

会阴部肿瘤种植少见，但如果出现肿瘤种植,意味着肿瘤预后很差。Mou|等统计了1975-1986年共2107例经会阴前列腺活检病例中，502例阳性, 1%(5/502)出现肿瘤会阴种植。这5例患者均在诊断时或诊断后16月内远处转移，并在36月内死亡。

四、经会阴途径活检的局限性

由于要使用截石位,操作较费时(平均35min) 。其次，模板引导下的经会阴途径穿刺通常需要前列腺癌近距离治疗配套设备,一定程度上限制其应用。再有,如前所述，由于会阴部疼痛敏感,术中至少需要局麻,最好全麻。在穿刺针数较多时，尿潴留发生率偏高。这些都是经会阴途径活检的不足。

五、MRI在前列腺穿刺活检中的应用

核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)用于前列腺癌的诊断已经30多年,其应用价值也越来越受到重视。近几年来，出现了多参数校磁共振成像(Multiparametric Magnetic Resonance Imaging, mpMRI）包括T1、T2加权成像(T2-weighted imaging, T2WI)、弥散加权成像(Diffusion weighted imaging, DWI)及动态增强成像(Dynarmic contrastenhanced, DCE)等。常用方法mpMRI-TRUS融合穿刺和mpMRI引导下实时前列腺穿刺活检(通常为经会阴途径完成)。Kasivisvanathan等对182例中位PSA值为6.7ng/ml者同时行mpMRI实时引导下的经会阴途径活检及模板引导下经会阴系统性活检，中位穿刺针数为5针的经会阴MRI引导下靶向穿刺活检和中位穿刺针数为30针的模板引导下经会阴途径活检的阳性率无显著性差异，且后者发现的无临床意义肿瘤比例(17.0%)远高于

前者(9.3%)，P=0.024 。说明mpMRI实时引导下的经会阴途径精确,可以大大减少穿刺针数，减少穿刺并发症，并且可以减少无临床意义肿瘤的检出，减少过度诊断。而TRUS引导下活检漏诊的38% Gleason评分≥7和52% Gleason评分≥8的前列腺癌,可以通过MRI-TRUS融合穿剌活检发现，大大减少有临床意义肿瘤的漏诊。

六、总结

经会阴途径前列腺穿刺活检准确，体现在其穿刺活检阳性率高,尤其是对初次经直肠途径活检阴性患者,对前列腺前尖部肿瘤的检出有优势。安全性好,几乎无脓毒血症的发生,对于感染高危病例有优势。能和新的技术如mpMRI_TRUS融合穿刺和mpMRI引导下实时前列腺穿刺活检能很好地兼容。目前最优的穿刺活检方法尚不明确，但似乎更倾向于经会阴途径的mpMRI引导下的前列腺穿刺活检。相信经会阴途径前列腺穿刺活检会进一步得到肯定和推广。

模板定位下经会阴前列腺分区穿刺活检

提高活检准确性及增加肿瘤检出率是前列腺穿刺活检的改进目标。lgel等将会阴模板应用于重复穿刺活检的高危患者，并将检出率提高至43%,认为该方式能够增加安全性及准确性。Furuno等指出利用前列腺癌近距离放疗设备中的模版作引导，行前列腺穿刺活检，发现这种方法更为可靠。因其能控制穿刺针的方向，使穿刺点在前列腺内均匀分布.即使活检点数少,也有较高的阳性率。在此基础上作饱和穿刺活检，可以有效减少漏诊率。由于使用定位模板，穿刺针始终平行于直肠内超声探头并可全程监测针道及进针深度，避免了针尖偏移进入直肠导致污染的可能，操作更加安全易行。近距离治疗模板栅空间距为0.5 cm,饱和穿刺活检时针间距多为0.5cm,最多1.0 cm,加上活检针偏差约0.5 cm,活检时实际针间距一般不超过1.5 cm。因此，模板引导下饱和穿刺活检很少会漏掉1.5 cm以上的前列豫肿瘤,避免

了以往穿刺过程中操作者在选取穿刺部位时产生的主观误差。使用定位模板控制进针间距及部位,结台术者对高危区域的判断，将操作者的主现经验及装置所提供的客观准确性相结合，最终提高穿刺准确性并提高活检阳性率。

附:模板定位下经会阴前列腺分区穿刺活检操作流程

1.术前准备

①手术当天早晨需用开塞露通便

②手术前一日及手术当日可正常饮食

③手术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能及各项感染指标

④签署前列腺穿刺活检知情同意书

2.手术装置

经会阴前列腺穿刺架、Siemens Adara SLC直肠双平面B超、会阴定位模板Bard MCI820活检枪。

3.手术过程

①患者取膀胱截石位,置入经直肠超声探头

②将超声探头固定于经会阴前列腺穿刺架，并将穿刺架制动

③常规消毒、铺巾

④会阴部皮下及前列腺尖部包膜浸润麻醉

⑤将与穿刺架匹配的定位模板置于穿刺架上,并将模板与患者会阴部贴近

⑥利用活检枪在超声引导下通过定位模板行前列腺穿刺活检

4.穿刺禁忌

①发热

②凝血功能差,严重血尿

③严重尿路感染或急性前列腺炎、前列腺脓肿

④严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病患者

⑤髋关节病变无法采取截石位

⑥既往接受Mile' s手术等无法置入经直肠超声探头

5.术后注意事项

①穿刺结束后休息半小时，确认无头晕、心慌等不适症状后再离院

②穿刺后应多饮水，2周内忌辛辣刺激饮食,忌烟酒;如有便秘等情况应尽

可能控制，防止大便干燥|起血尿

③穿刺结束后会有不同程度的血尿，可持续- -周左右,较长者可间断出现约1个月。此时应多饮水，促进排尿即可。如血尿颜色较深或有血块等，可就近于急诊就诊进行治疗,如放置尿管进行冲洗或静脉输液治疗

④穿刺结束后，应使用抗生素治疗，具体方式遵从医生安排(一般口服抗生素治疗3天),以及治疗前列腺增生药物1月,帮助预防性控制感染及缓解排尿症状

⑤穿刺后2天可自行揭除会阴部敷料贴,然后可正常洗澡

参考文献：《前列腺穿刺培训教材》孙颖浩等主编