微创手术、微创治疗、微创理念，在如今的骨科领域非常受患者欢迎。很好理解，对于腰腿疼痛严重的患者即使疼痛非常严重不得不接受手术的情况下，也最好接受微创手术才好，这是人之常情。但是，微创手术究竟是什么？ 作为患者的您，是否真正了解呢？

前文中，我讨论腰椎管狭窄症的手术治疗六字原则时，一再强调手术的根本目标是为神经减压，恢复神经的生理空间，为了这一目的，我们不得不进行辅助性椎弓根螺钉内固定和椎体间融合术，否则无法做到神经的充分减压。请注意，固定和融合是为了能够充分的神经减压。

既然神经减压是我们的最终目的，很多学者在以神经充分减压为治疗目标的前提下，提出微创理念：

微创理念一：能否做到不破坏脊柱的正常结构，或是尽量少破坏。理想状态下是，即把压迫神经的病理性结构切除，比如：仅仅切除椎管内增生的骨赘、肥厚的韧带、内聚变形的小关节内侧和退变突出的椎间盘。而又能够完全保留脊柱的正常结构。说得科幻一点，在《三体》小说中，有个片段就是在四维空间里对三维结构进行操作能做到这点。可是三维对三维，就没有可能了。在目前的医疗水平下是无法做到这一点的，只能尽最大可能保留正常结构。

有很多学者提出，精准诊断和精准治疗，核心思想是：找到导致症状的责任点，有问题没症状的病灶不要管，只对有问题有症状的这一点进行精准“打击”。目标小了，治疗措施的规模自然也就减小了。比如：某75岁男性患者，症状表现为右侧腿痛，放射到足背，神经定位损害的是右侧腰5神经根，而腰椎MRI显示：腰34腰45两个节段的双侧狭窄狭窄。根据精准治疗的理念，我们可以仅仅针对腰5神经根被压迫的位置——腰45椎间隙的右侧部分，进行有限减压，如果减压后脊柱稳定性没有被破坏的，可以不行脊柱固定融合术，这样做到了微创。

这样的微创是有风险的：1、责任节段判断错误，简单来讲就是目标搞错了，那么肯定不能解决问题，可能还会添加新的问题；2、术中定位错误，好似射击中瞄错了靶，把子弹射到别人的靶子上；3、微创切口太小，操作空间有限，术中没有办法彻底减压。4、如果责任节段较多或是范围较为弥散，要充分保留原有结构不用固定融合的情况下，非常容易遗漏，导致减压不彻底，影响治疗效果。前两点，还好克服，第三、四点比较困难，水平再高也得受空间所限的。

对此，脊柱外科医生的对策是：保证神经减压的充分性，也就是确保手术的疗效，再尽量保留脊柱的结构，如果两者相互冲突，则以神经减压充分为主，必要时只能牺牲脊柱的正常结构。

微创理念二：精准定位的方法——计算机辅助手术导航系统（简称导航）。人类肉眼不能看到人体的结构，做手术的时候要想接触神经的压迫，就得一步一步地分层切开剥离浅层的各种结构，才能够显露神经，才能先将其保护起来，并去除压迫神经的各种病理结构。导航能够部分弥补人类肉眼的这部分不足。

简单介绍一下，导航系统有三大部分：1、人体结构影像学采集系统，一般是用移动式X线透视机或移动式CT扫描机先对人体结构进行扫描，并将人体结构的二维或三维图像储存在计算机上；2、可以用于导航手术的专有器械可以在计算机预存的人体机构图像上显示出虚拟图像的手术器械系统；3、在人体上安装导航定位器，通过定位器使用红外线制导，将手术器械的虚拟图像和人体结构预存图像相关联。主刀医生可以根据手术器械在结构图上的虚拟图像的位置角度来调整真实场景下手术器械的位置角度，以及操作的深度。

这种方法提高了手术入路的精确程度，减少了对邻近组织的损伤。好比是：使用精确制导的导弹来定点清除目标，而不用派遣一支队伍浩浩荡荡地去完成目的。这样既能够节约成本，又能够提高效率。

我院骨科在2003年就开始常规使用计算机辅助红外导航系统来在脊柱手术中，协助植入椎体的椎弓根螺钉，经与常规不使用导航的手术相比较，导航能够明显提高椎弓根螺钉植入的准确率，特别适用于低年资手术经验不足人体手术区域解剖结构不熟练的脊柱外科医生，能够明显提高其手术质量。但是，该导航方法还不甚完美。随着导航系统在人体上定位器的老化，会使手术器械虚拟图像在人体结构图像上的位置与真实位置有一定程度的偏差，如果是经验不足的医生使用了，就会误导医生，造成损伤。

微创理念三：腰椎管狭窄症手术的三大步骤不变——减压、固定、融合，但是借助相关器械减少手术的创伤。比如：借助微创通道或是撑开器的帮助下进行减压；透视下使用经皮椎弓根螺钉内固定系统，将螺钉精确定点地植入到手术椎体的椎弓根，手术切口由一个大口化为多个小口。这样的微创需借助精良的手术辅助器械，或是特殊的内固定物，当然手术费用也会提高不少的。其实就是，优化了手术器械，便于术者操作，减少了手术创伤。这里面值得一提的是，经皮椎弓根螺钉植入系统，在其帮助下术者可以利用几个小切口入路分别植入椎弓根螺钉，而不用传统切口下的较为大的切口，但是因为小切口下手术区域不能被直接看到，不得不需要多次X线透视才能保证螺钉的准确植入，必然增加了患者和手术医生的放射线摄入量。经皮X线透视下植入螺钉，由于步骤相对复杂，手术时间传统手术都有增加。

微创是一种理念，是一种相对的概念，不应该把某种手术定位微创手术，那是片面的。术者的技术水平对手术的创伤大小也有极大的影响，同样的手术方式，不同术者做出来的效果和创伤大小会有一定程度的区别。

其实，并没有狭义上的微创手术，在现实中更多的是随着技术水平的提高而不断减少的手术创伤。作为患者更应该关心的是手术的效果，手术效果好不好比手术创伤大小更重要。