【临床病例观察】

“黑”间盘变“白间盘”？

——对腰椎间盘突出症患者进行保守治疗的思考。

一．     腰突及保守治疗的概况。山东中医药大学附属医院脊柱骨科郝延科

1．腰椎间盘突出症概念：是指腰椎间盘发生退行性变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。

2．发病机制：机械压迫、炎症发应。

3．保守治疗原则：消除炎性物质的刺激，解除椎间盘对神经根的刺激，加速受损纤维环的修复。

二．临床病例观察。

患者男性，23岁，山东菏泽人。于2011年1月17日，因“腰痛伴右下肢麻木、疼痛1年，加重3天”，经门诊以“腰椎间盘突出症”收入山东中医药大学附属医院脊柱骨科进行系统治疗。

患者10个月前，无明显诱因出现腰痛伴右下肢麻木、疼痛，于2010年3月20日，到山东中医药大学附属医院门诊就医。脊柱骨科郝延科副主任医师对其进行体格检查，拍X片、CT、MRI等影像学检查后诊断为“腰椎间盘突出症”。 中医学诊断属“痹症”，寒湿阻滞型。门诊开方：弥可保（甲钴胺）、腰痹通胶囊、奇正消痛贴膏、青鹏膏，叮嘱其严格按照药物说明书进行服用或外用。并教育患者最初疼痛期尽量少下地多卧床休息，每天在床上进行腰背肌功能锻炼，次数由少及多。腰背肌锻炼可持续。

患者于就诊当日行MRI检查，矢状位MRI，T2W1示：

（以上为MRI中的两个截面。清楚显示，腰4、5椎间盘信号改变明显，椎间盘向后突出，相应的硬脊膜受压。椎间盘中髓核的亮度明显降低，信号影紊乱，不连续。）

患者本人及其父母介绍现病史。患者在门诊就医回家后，严格遵照郝主任的医嘱，卧床休息，坚持口服药物弥可保（甲钴胺）、腰痹通胶囊1个半月，坚持青鹏膏痛处外敷半个月，坚持奇正消痛贴膏外敷20天。之后症状明显减轻，可正常工作，生活中可行简单运动，如慢跑，甚至可向上轻微跳动，高度约十几厘米。坚持腰背肌锻炼，在症状减轻后锻炼持续，但不规律。经过保守治疗，腰椎间盘突出症的症状得到明显缓解，疼痛、麻木等症状基本消失。

本次就医三天前，患者无明显诱因的出现症状加重，遂紧急来我院住院治疗。门诊查体是腰椎生理曲度变直，腰4/5棘突压痛，右侧直腿抬高试验20度阳性。2011年1月17日，门诊拍MRI，矢状位MRI,T2W1示：

（以上为MRI中的两个截面。清楚显示，腰4、5椎间盘信号改变，椎间盘向后突出，硬脊膜受压。椎间盘中髓核的亮度较上下椎间盘降低。）

三． 保守治疗讨论。

1．      根据前后两次的MRI矢状位片T2的对比发现，本次入院检查，患者腰4/5椎间盘髓核组织的信号，有较为明显的增亮，亮暗区域的界限不再明显。对于髓核组织在T2中明显改变，即退化的髓核“再水化”的原因，认为有两个方向去思考。第一点，髓核组织是由氨基多糖、矿盐、水和细胞组成的弹性胶冻物质。因其水的含量占到了80%左右，其可塑性强，且患者的腰突纤维环没有完全破裂。经过服用药物和功能锻炼，髓核及周围组织的功能与结构明显改善，使髓核“再水化”，这是好的发展信号。但目前临床没有大样本的循证医学报告来证明，髓核“再水化”，到底是不是经过保守治疗取得的好的转归方向，其具体的机理如何，尚不清楚。第二点，信号的增强和转好是假象。拍摄第二次MRI时发生于患者突然感觉疼痛的第三天，根据髓核具有致炎能力，可引起组织炎症反应的原理。患者腰突后，纤维环的结构必然受到牵拉等，本次不明原因的刺激，其实纤维结构因炎症而水肿。MRI示水成分的增高即可能是因炎症而致纤维环水肿。

2．      单就本病例来看保守治疗的还是可以取得很好疗效。病例特点：患者年轻男性，腰椎间盘突出症腰腿痛症状典型，向右下肢放射痛。中医学诊断属“痹症”，寒湿阻滞型。故用药行中西医结合治疗。药物治疗方面：弥可保（甲钴胺）是营养周围神经的药物；腰痹通胶囊，活血化瘀，祛风除湿，行气止痛，用于血瘀气滞，脉络闭阻所致腰痛的中成药；奇正消痛贴膏，功效活血化瘀，消肿止痛；青鹏膏，止痛消肿，具有抗炎、镇痛、消肿、活血化瘀、改善微循环和抗菌等作用。休息制动，可以解除肌肉收缩力与椎间各韧带张力对椎间盘的挤压，处于休息状态有利于椎间盘的营养，有利于周围静脉回流消除炎性水肿，有利于损伤的纤维环得以修复。行腰背肌的锻炼，可以促进病变部位的毛细血管扩张，血流增加，新陈代谢加快，对渗出、水肿有作用，也可松解神经根粘连，有镇痛的作用，对于椎间盘膨出的患者，腰背肌锻炼可能使部分突出的髓核回纳。这是本病例保守治疗上的基本原理。通过临床观察，可配合行针灸、牵引、痛点封闭等治疗。

3．      保守治疗的适应症。非手术治疗是腰椎间盘突出症的首选方法，大多数能取得良好效果。适应症有：初次发病、病程短，病程长但症状体征较轻，特殊检查示突出小，不能实施手术或者不接受手术的患者。对于“适应症”，不管是手术与非手术的适应症，亦或是手术方法选择上的适应症，临床医师的把握并不严格，这有多方面的原因，但一定要正视这个问题。目前腰椎间盘突出症属于可以根治的疼痛性疾病，根治的方式多是手术治疗。手术治疗多是择期手术，如单侧椎板开创减压髓核摘除术等。但对于以下情况需要急诊手术：合并下肢不全瘫，合并马尾综合症或脊髓圆锥综合症，剧烈疼痛，药物不能缓解的患者。