再谈肺部结节

当前，随着CT体检筛查的普及，发现“肺结节”很常见。肺结节之所以会引起大众的重视甚则焦虑，是因为相当一部分的肺结节就是“早期肺癌”。如果得到及时、早期的治疗，效果是很好的。

然而，肺结节不等于早期肺癌，它只是一个“影像学”的概念。它是指在胸片或CT扫描检查中发现的肺实质包绕的肺内病灶，直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。单个肺结节，我们称为“孤立性肺结节”；单一肺结节伴有一个或多个小结节，称为“多发性肺结节”；病灶直径>3 cm者称为“肺占位”或肺肿块。

肺部形成结节的原因非常复杂，迄今发现已知的原因大致如下：

1.肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着；

2.结核或其他炎症，或者胸部曾受过外伤，引起肺部淤血的后遗征象；

3.肺部良性肿瘤；

4.早期肺癌，比如腺癌或者是原位腺癌；

5.由其它部位恶性肿瘤转移至肺部形成的肺部转移瘤；

6.其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等。

恶性肺结节的高危人群包括以下几种：

1.年龄：＜35岁肺癌罕见，35-40岁不太常见，随着年龄增长，癌症可能性逐步增加；

2.有吸烟史；

3.既往有癌症史；

4.患有硬化病和结节病等间质性肺疾病；

5.慢性阻塞性肺病：既是吸烟有关性肺疾病，也肺癌的高危因素；

6.家族史：一级亲属的肺癌家族史增加肺癌风险。

肺结节的性质判断：

1.从数量来说

单发结节恶性概率大于多发结节，比如磨玻璃结节，直径大于8 mm时，孤立性结节为恶性病变的概率明显增高。而多发实性小结节，一般良性居多。

2.从形态来说

如果结节有下列恶性征象需要警惕，比如边缘不光滑、密度不均匀、形态不规则、有分叶、有毛刺、有胸膜牵拉、结节内小气道管壁局限性增厚、出现含气细支气管征和空泡征、偏心厚壁空洞、磨玻璃结节内有实性成分等。同样大小的磨玻璃结节，混合磨玻璃结节恶性概率高。

3.从位置来说

60%的孤立肺结节位于肺的周围区域，多数恶性结节位于肺上叶、肺中叶，尤其是两肺上叶前段。而肺上叶尖后段、下叶背段的结节结核可能性大。

肺结节的处理措施：

1孤立的、直径小于5 mm的纯GGO不需要随诊。尤其是年老者，因为其在病理上代表AAH，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1 mm以确定其是否为真正的GGO。

2孤立的、直径大于5 mm的纯GGO，3月后复查，以观察病变是否消失。如持续存在，则每年复查，至少持续3年。病理上为AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。不建议使用抗生素。PET检查价值不大。CT引导穿刺不推荐，阳性率较低。如果病变增大或病变密度增高，可采取手术治疗。

3、孤立的部分实性密度GGO，特别是实性成分大于5 mm者，3月后复查，发现病变增大应考虑恶性病变可能。一组资料显示，部分实性密度结节，恶性的可能性为63%，而纯的GGO为18%。大的纯GGO大多数为侵袭性病变。女性和年轻患者常为炎症。不推荐CT引导穿刺。

4、多发小于5 mm的边缘清晰的GGO，应采取比较保守的方案，建议2年及4年后随诊。

5多发纯GGO，至少一个病变大于5 mm，但没有特别突出的病灶，建议3月后复查，且长期随诊，至少随诊3年。

6有突出病灶的多发GGO，主要病变需进一步处理。首次3月后复查，病灶若持续存在，建议对较大病灶给予更积极的处理，尤其是病灶内的实性成分大于5 mm者。术后病人每年随诊，至少持续3年。