仝小林教授治疗糖尿病经验

        1.演变规律
        ①"郁"的阶段  相当于消渴病的前期。因饮食不节,或过食肥甘,多滞中焦之气,形成脾气郁结;或情志不舒导致肝气郁结。糖尿病发病初期以气、血、痰、火、湿、食六郁为主,病位多在肝脾(胃)。
        ②"热"的阶段  郁久化热,饮食不节生胃热,情志不遂生肝热,热盛伤津生肺热,大便秘结生肠热。此阶段以肝胃郁热证最为常见,患者多有形体肥胖、面红、口苦口干、大便干结、舌红苔黄等表现。在这一阶段虽有热盛伤阴耗气的情况,但并非主要表现。
        ③"虚“的阶段  这一时期是临床最常见的阶段,病机也最为复杂。前一阶段燥、热未除,壮火食气,燥热伤阴,气阴两伤,阴损及阳,阴阳两虚,表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虛、脾肾阳虚等多种证型,但多虚实夹杂,可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。
        ④"损"的阶段  这一阶段相当于糖尿病的慢性并发症。或因虚极而脏腑受损,或因久病入络,络瘀脉损而使脏腑器官功能失调,机体正气更虚,体内各种代谢失调,从而促进糖尿病各种并发症的发生发展。
        ⑤瘀血贯穿始终  瘀血贯穿于糖尿病的全程,并随着病情发展,致瘀因素越来越多,瘀血越来越重。如气郁气滞可以致瘀,燥热内灼可以致瘀,津亏可以致瘀,阴虚可以致瘀,气虚可以致瘀,阳虚寒凝亦可致瘀,临床患者多首先表现为舌下络脉的瘀滞,甚至瘀点、瘀斑,根据络脉损伤的程度分为络滞、络郁、络瘀、络闭、经伤。
        2.辨证分型及选方
        ①痰(湿)热互结证:临床表现多为形体肥胖,口干口渴,喜冷饮,饮水量多,易饥多食,心烦口苦,大便干结,小便色黄,舌质淡红,苔黄腻,脉弦滑等。仝教授常用小陷胸汤、黄连温胆汤加减以清热化痰。
        ②热盛伤津证:临床表现多为口干咽燥,渴喜冷饮,易饥多食,心烦易怒,口苦,溲赤便秘,舌干红,苔黄燥,脉细数等。这一证型包含肝胃郁热、胃热、肺热、肠热等。仝教授常用黄连阿胶汤、大柴胡汤、三黄汤、白虎汤、增液承气汤等加减,注重有热必清。
        ③气阴两虚证:临床多表现为咽干口燥,口渴多饮,神疲乏力,气短懒言,自汗盜汗,五心烦热,舌红少津,苔薄白干或少苔,脉弦细数等。仝教授常用玉泉丸等加减益气养阴。
        3.分阶段治疗
        早期(郁、热阶段)以开郁清热,苦酸制甜法;晚期(虛、损阶段)以清热活血,益气养阴法。
        ①"苦酸制甜"治其标,直接针对高血糖,苦用三黄汤为基础,还可酌加龙胆草、苦参、栀子等,酸用乌梅、石榴皮、白芍、酸枣仁、山萸肉等。
        ②"釜底抽薪"清热源,此法基于阴由热耗,气由热损,分别用玉女煎之石膏、黄连配青黛、连翘泻胃热;泻肺散、清气化痰丸之黄芩配石膏、桑白皮清肺热;当归芦荟丸配夏枯草、黄芩清肝热;增液承气汤清肠热;大柴胡汤清肝胃肠热并存。
        ③"辛开苦降"畅气机,苦味主降,配以辛味可使升降同调,气机宜畅,用半夏泻心汤、陷胸汤、连朴饮等。
        ④"活血通络"贯全程,早期应用活血通络药预防并发症,如用抵当汤、抵当丸或水蛭、桃仁、三七粉、蛰虫等。
        ⑤"扶正补虚"适当用,在糖尿病中晚期患者治疗中,根据具体情況适当应用扶正补虚之法,不能妄补。
        4.对中药降低血糖作用的理解
        目前研究认为中药降低血糖的机制主要有以下几个方面:①修复和刺激胰岛细胞释放胰岛素②使胰岛素受体数目增加或提高其亲和力,改善胰岛素抵抗③抑异生异生,增强周围组织及靶器官对胰岛素的利用④减少胰岛素拮抗激素的分泌⑤抑制α-葡萄糖苷酶,延缓葡萄糖在肠道的吸收。
      仝师认为中药降糖主要通过3个途径:①直接降糖,现有研究显示有60余种中药具有降低血糖的作用,包括黄连、大黄、黄芩、葛根、山茱萸、枸杞等②治疗血糖难控因素。血糖难控因素是指除了饮食、运动、药物外引起血糖升高或持续不降的原因,主要包括失眠、便秘、情绪波动、过劳、急慢性感染、月经不调、疼痛。血糖难控因素通过血糖浓度生物调节系统影响血糖,即这些因素多通过神经、内分泌的反馈调节升高胰岛素拮抗激素的水平,从而使血糖升高。因此,消除这些因素后,胰岛素拮抗激素也随之下降,高血糖从而得以改善。③辅助降血糖。通过中药调理改善体质,提高机体对降糖药物的敏感性,消除药物的继发失效。最终,通过上述这些方式达到降低血糖,减少降糖西药的种类和剂量的作用。
        一一仝小林，男，1956年1月出生，吉林长春人。中国中医科学院广安门医院科研副院长，国家中医药管理局内分泌重点学科学科带头人，中国中医科学院首席研究员。擅长糖尿病及其并发症、内科疑难杂症。