之三：耐药就换治疗药物，以后会不会无药可治？等实在不行了再换药吧。　　

       有一位患者服用替比夫定生育，生育后发生耐药，HBVDNA反弹从检测不到反弹到10的4次方，她给我来信，我劝她加用阿德福韦治疗。几个月后她来信说，她没有加药，还是吃的替比夫定。因为她想，耐药就换治疗药物，以后会不会无药可治？等实在不行了再换药吧！

       从病毒变异到临床耐药是一个逐渐发生的过程。为了准确地反映这种从病毒变异到临床耐药的过程，医生们把病毒变异后的耐药分为基因耐药、病毒学耐药和临床耐药三个阶段。“基因耐药”是指在抗病毒治疗过程中体内乙肝病毒基因组产生了变异，形成新的耐药性病毒基因序列，但这种耐药病毒株在体内的量很少，还没有形成“气候”，只能通过病毒基因的检测查到变异病毒株；“病毒学耐药”是指在基因耐药的基础上继续发展，变异病毒株逐渐增多，由于它们的复制，使血中HBVDNA水平反弹，一般在(1×103)～(1×106)拷贝/毫升之间，还没有造成肝功能异常和明显的肝脏组织学损伤；病毒学耐药继续发展，HBVDNA水平上升至1×106拷贝/毫升以上，最终出现肝功能异常、肝脏组织学损伤，即发展到“临床耐药”阶段。

　　对于拉米夫定耐药后的治疗，意大利的医生早在几年前就有一个非常著名的研究。他们把病人分成两组，第一组病人在病毒学耐药阶段早期更换治疗方案(改用阿德福韦酯单一治疗或用拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗)，第二组病人在发现耐药后继续用拉米夫定治疗，直到发展为“临床耐药”阶段才改变治疗方案。结果发现：第一组病人中，改用阿德福韦酯单一治疗或用拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗的结果相差无几；而第二组病人则不同，阿德福韦酯单药治疗的病人只有38%达到了病毒学应答，拉米夫定+阿德福韦联合治疗的病人有81%达到了病毒学应答。说明耐药后改变治疗方案越早疗效越好，用药越少。因此，发现耐药后应及时改用其他有效的抗病毒药物治疗。