之四：耐药后治疗常常需要联合治疗，这样吃药越吃越多，能不能单独使用恩替卡韦？

       一位患者在拉米夫定耐药后到医院请教医生。医生建议他加用阿德福韦联合治疗。他不愿意吃两种药物，只用阿德福韦一种药物治疗。结果疗效欠佳。只好听从医生的建议，选择拉米夫定+阿德福韦联合治疗。但他总认为这样治疗吃药越来越多，可能会增加不良反应，又听说恩替卡韦抗病毒作用强，耐药率低。他认为医生不给他用“好”药，来信问我，能不用改用恩替卡韦单药治疗？

       耐药后的治疗药物选择主要根据药物间有无相同的乙肝病毒耐药位点来决定。由于阿德福韦与恩替卡韦的耐药位点不同，在阿德福韦耐药后，可以选择改用恩替卡韦单药治疗。拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦有相同的病毒耐药位点。在拉米夫定和替比夫定耐药后，尽管恩替卡韦的抗病毒作用较强，耐药率较低，但改用恩替卡韦单药治疗后，即使剂量加倍，5年后仍有40%的患者再次发生耐药。因此，医生往往在拉米夫定或替比夫定耐药后选择使用阿德福韦，但由于阿德福韦抗病毒作用较弱，所以常常采用原来的药物加阿德福韦联合治疗。替诺福韦在我国上市后则可以改变这种情况，因为替诺福韦的抗病毒作用较强，且与拉米夫定、替比夫定无相同的耐药位点，在拉米夫定或替比夫定耐药后可以改用替诺福韦单药治疗。