新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)
2020年02月05日 【健康号】 马彩毓

2019 年 12 月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例新型 冠状病毒感染的肺炎患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区 及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病 已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病, 按甲类传染病管理。 随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累,我们对《新型 冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》进行了修订。
一、病原学特点 新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,有包膜,颗粒 呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径 60-140nm。其基因特征 与 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙 蝠 SARS 样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达 85%以上。 体外分离培养时,2019-nCoV 96 个小时左右即可在人呼吸道 上皮细胞内发现,而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系中分离培养 需约 6 天。 对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒对紫外线和热敏感,56℃ 30 分钟、 乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均 可有效灭活病毒,氯己定不能有效灭活病毒。 
二、流行病学特点(一)传染源。 目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症 状感染者也可能成为传染源。 (二)传播途径。 经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和 消化道等传播途径尚待明确。 (三)易感人群。 人群普遍易感。 
三、临床特点 (一)临床表现。 基于目前的流行病学调查,潜伏期 1-14 天,多为 3-7 天。 以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、 流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼 吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综 合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能 障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热, 甚至无明显发热。 轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。 从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,少数患 者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病 例症状相对较轻。(二)实验室检查。 发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数 减少,部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高; 部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白(CRP) 和血沉升高,降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高、外周血 淋巴细胞进行性减少。 在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本 中可检测出新型冠状病毒核酸。 (三)胸部影像学。 早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进 而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变, 胸腔积液少见。 
四、诊断标准 (一)疑似病例。 结合下述流行病学史和临床表现综合分析: 1.流行病学史 (1)发病前 14 天内有武汉市及周边地区,或其他有病 例报告社区的旅行史或居住史; (2)发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区, 或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者; (3)聚集性发病; (4)与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒 感染者是指病原核酸检测阳性者。2.临床表现 (1)发热和/或呼吸道症状; (2)具有上述肺炎影像学特征; (3)发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计 数减少。 有流行病学史中的任何一条,符合临床表现中任意 2 条。 (二)确诊病例。 疑似病例,具备以下病原学证据之一者: 1.呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠 状病毒核酸阳性; 2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型 冠状病毒高度同源。 
五、临床分型 (一)轻型。 临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。 (二)普通型。 具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。 (三)重型。 符合下列任何一条: 1.呼吸窘迫,RR≥30 次/分; 2.静息状态下,指氧饱和度≤93%; 3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)。(四)危重型。 符合以下情况之一者: 1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气; 2.出现休克; 3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。 
六、鉴别诊断 主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病 毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性 肺炎鉴别,与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。 此外,还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺 炎等鉴别。 
七、病例的发现与报告 各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑 似病例后,应立即进行隔离治疗,院内专家会诊或主诊医师 会诊,仍考虑疑似病例,在 2 小时内进行网络直报,并采集 标本进行新型冠状病毒核酸检测,在确保转运安全前提下尽 快将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密 切接触的患者,即便常见呼吸道病原检测阳性,也建议及时 进行新型冠状病毒病原学检测。 疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间 至少间隔 1 天),方可排除。 
八、治疗 
(一) 根据病情确定治疗场所。1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件 的定点医院隔离治疗,疑似病例应单人单间隔离治疗,确诊 病例可多人收治在同一病室。 2.危重型病例应尽早收入 ICU 治疗。 
(二)一般治疗。
1.卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量;注意水、 电解质平衡,维持内环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱 和度等。 
2.根据病情监测血常规尿常规、CRP、生化指标(肝 酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能,动脉血气分析,有条 件者,可行细胞因子检测,复查胸部影像学。 
3.及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧和经 鼻高流量氧疗。 
4.抗病毒治疗:目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。 可试用α-干扰素雾化吸入(成人每次 500 万 U 或相当剂量, 加入灭菌注射用水 2ml,每日 2 次)、洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg,每粒)每次 2 粒,每日 2 次,或可加用利巴韦林 静脉注射(成人每次 500mg,每日 2 次)。要注意洛匹那韦/ 利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应, 同时要注意和其它药物的相互作用。 
5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤 其是联合使用广谱抗菌药物。 
(三)重型、危重型病例的治疗。
1.治疗原则:在对症治疗的基础上,积极防治并发症, 治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持。 
2.呼吸支持: 
(1)氧疗:重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧,并及时 评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解 
(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当患者接受标 准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使 用高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而,此类患者使用无创 通气治疗的失败率很高,应进行密切监测。若短时间(1-2 小时)内病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创 机械通气。 
(3)有创机械通气:采用肺保护性通气策略,即小潮气 量(4-8ml/kg 理想体重)和低吸气压力(平台压<30cmH2O) 进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通 气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在 人机不同步,从而无法控制潮气量,或出现顽固性低氧血症 或高碳酸血症时,应及时使用肌松药物。当病情稳定后,应 尽快减量并停用肌松药物。 
(4)挽救治疗:对于严重 ARDS 患者,建议进行肺复张。 在人力资源充足的情况下,每天应进行 12 小时以上的俯卧 位通气。俯卧位通气效果不佳者,如条件允许,应尽快考虑 体外膜肺氧合(ECMO)。
3.循环支持:充分液体复苏的基础上,改善微循环,使 用血管活性药物,必要时进行血流动力学监测。
4.其他治疗措施 可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情 短期内(3~5 日)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于 甲泼尼龙 1~2mg/kg/日,应当注意较大剂量糖皮质激素由于 免疫抑制作用,会延缓对冠状病毒的清除;可静脉给予血必 净 100ml/次,每日 2 次治疗;可使用肠道微生态调节剂,维 持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染;有条件情况下,对 有高炎症反应的危重患者,可以考虑使用体外血液净化技术; 有条件时可采用恢复期血浆治疗。 患者常存在焦虑恐惧情绪,应加强心理疏导。 
(四)中医治疗。 本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,各地可 根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,参照下列方 案进行辨证论治。 
1.医学观察期 临床表现 1:乏力伴胃肠不适 推荐中成药:藿香正气胶囊(丸、水、口服液) 临床表现 2:乏力伴发热 推荐中成药:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、 疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒) 2.临床治疗期 
(1)初期:寒湿郁肺 临床表现:恶寒发热或无热,干咳,咽干,倦怠乏力, 胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。推荐处方:苍术 15g、陈皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、 草果 6g、生麻黄 6g、羌活 10g、生姜 10g、槟郎 10g 
(2)中期:疫毒闭肺 临床表现:身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰, 腹胀便秘。胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘。舌质红,苔黄 腻或黄燥,脉滑数。 推荐处方:杏仁 10g、生石膏 30g、瓜蒌 30g、生大黄 6g(后下)、生炙麻黄各 6g、葶苈子 10g、桃仁 10g、草果 6g、槟郎 10g、苍术 10g 推荐中成药:喜炎平注射剂,血必净注射剂 
(3)重症期:内闭外脱 临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神 昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。 推荐处方:人参 15g、黑顺片 10g(先煎)、山茱萸 15g, 送服苏合香丸或安宫牛黄丸 推荐中成药:血必净注射液、参附注射液、生脉注射液 
(4)恢复期:肺脾气虚 临床表现:气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满,大便无 力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻。 推荐处方:法半夏 9g、陈皮 10g、党参 15g、炙黄芪 30g、 茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g(后下)
九、解除隔离和出院标准 体温恢复正常 3 天以上、呼吸道症状明显好转,连续两 次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少 1 天),可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。
十、转运原则 按照我委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工 作方案》(试行)执行。 
十一、医院感染控制 
(一)严格执行标准预防。 医务人员按照标准预防原则,根据医疗操作可能传播的 风险,做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体 表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作,最 大可能避免医院感染发生。 
(二)医务人员个人防护。 
1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。 
2.预检分诊处:穿工作服、工作帽,戴医用外科口罩。 
3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离 病房:日常诊疗活动和查房时,穿工作服、一次性隔离衣, 戴工作帽、医用防护口罩;采集呼吸道样本时,加戴护目镜 或防护面屏;接触血液、体液、分泌物或排泄物时,加戴乳 胶手套;气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能 发生气溶胶或喷溅操作时,戴医用防护口罩、护目镜或防护 面屏、乳胶手套、穿医用防护服(可加一次性防渗透隔离衣), 必要时佩戴呼吸头罩。 
4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备, 禁止穿着个人防护装备离开污染区,以避免各个分区的交叉污染。 
5.医疗机构应合理安排医务人员的工作时间,加强症状 监测,出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。 
(三)其他注意事项。 
1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开,医务人员通 道应设置缓冲区。
2.戴手套不能替代手卫生。
3.患者及陪诊人员应佩戴口罩。

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