在上一期的推送中我们介绍了慢性盆腔痛可能由肠易激综合征（IBS）引起，IBS是一种慢性功能性胃肠病，特征为慢性腹痛和排便习惯改变而不存在器质性疾病。10%-15%的成人及青少年有符合IBS的症状，虽然并非所有IBS患者均会就医，但IBS患者在胃肠病门诊和其他门诊就诊中占相当大的比例。

IBS的定义为在最近3个月内腹痛反复发作，平均每周至少1日，且至少伴有以下2项特征：腹痛与排便有关、伴排便频率改变或伴粪便性状（外观）改变。IBS的亚型定义如下：便秘型IBS（IBS-C）：患者所诉排便异常通常为便秘；腹泻型IBS（IBS-D）：患者所诉排便异常通常为腹泻；混合型IBS（IBS-M）：患者所诉排便异常通常为便秘和腹泻同时存在，其中，便秘和腹泻在全部排便异常中所占比例均超过1/4；未分类型IBS（IBS unclassified）：符合IBS诊断标准，但不能被准确归类为其他3种亚型的患者。那么对于诊断为IBS的患者，都有哪些治疗方法呢？

1、初始治疗：

对于症状轻、间断发作且不影响生活质量的患者，首先推荐单纯调整生活方式和膳食习惯，而不是特定的药物治疗。对于初始治疗无效的轻度-中度症状患者，以及存在影响生存质量的中度-重度症状的患者，建议将药物治疗作为辅助治疗。

（1）教育和安慰：建立医患互动以确认患者症状是非常重要的。还应告知患者：尽管IBS不会增加恶性肿瘤的风险，但它是一种慢性病。临床医生应提出切合实际且始终如一的治疗目标，并让患者参与治疗决策。

（2）膳食调节：详细了解膳食史可发现与特定食物相关的一些症状类型。不摄入产气食物，或降低膳食中的可发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇（FODMAP），可能使IBS患者获益；某些患者避免乳糖和麸质也可能获益。无足够证据支持IBS患者行常规食物过敏原检测。

低FODMAP膳食和严格的传统IBS膳食均可改善IBS症状。一项随机试验中，75例IBS患者被分至低FODMAP膳食组或更传统的IBS膳食组（规律的进食模式，避免过度膳食，减少脂肪、不可溶性纤维、咖啡因及产气食物如豆类、甘蓝和洋葱的摄入）。值得注意的是，传统膳食确实也对高FODMAP食物有一些限制。4周试验结束时，上述两组膳食患者IBS症状严重程度与基线相比，均明显降低。然而，两组间症状严重程度的降低和治疗有效患者的比例差异均无统计学意义。

应建议IBS患者避免摄入可加剧肠胃气胀的食物（比如豆类、洋葱、芹菜、胡萝卜、葡萄干、香蕉、杏子、梅脯、抱子甘蓝、小麦胚芽、咸脆饼干和百吉饼）、酒精和咖啡因。潜在的内脏高敏感性可能是IBS患者摄入产气食物后出现过度不适的原因。

已知有乳糖不耐受的患者应采用限制乳糖膳食。对于那些不进食产气食物仍有持续性腹胀的患者，建议经验性尝试无乳糖膳食。采用无乳糖膳食后症状改善并不一定意味着存在乳糖消化不良，所以对那些缺乏明确的乳糖消化不良证据且不愿坚持长期采用乳糖限制性膳食的患者，可行呼气试验确认是否为乳糖不耐受。若患者呼气试验未显示乳糖不耐受证据、但摄入牛奶后出现症状，则可能是不耐受牛奶中的其他成分（如牛乳蛋白），其可能可以耐受其他哺乳动物的奶及大豆。尽管IBS患者中乳糖吸收不良的发生率并未增高，但合并乳糖不耐受的IBS患者摄入乳糖后会出现过度不适。对于有未诊断的乳糖不耐受的患者，接受乳糖限制膳食可获得持久的临床改善。

对于不摄入产气食物仍有腹胀或腹痛的IBS患者，建议采取低FODMAP膳食。这些短链碳水化合物在肠腔吸收差且有渗透活性，可在肠腔内迅速发酵，导致腹胀和腹痛的症状。低FODMAP膳食排除了较多的高FODMAP食物，而这些食物可能并没有在仅要求避免产气食物（如，含有果糖的食物，包括蜂蜜、高果糖玉米糖浆、苹果、梨、芒果、樱桃或寡糖，也包括小麦）的膳食中排除。应由经培训的营养师提供低FODMAP膳食教育，以避免不必要的过度膳食限制和营养过于充足的膳食。低FODMAP指导包括初始6-8周去除FODMAP的膳食，然后根据个体症状，在症状消除后，再逐渐添加富含可发酵碳水化合物的食物，以确定患者对特定可发酵碳水化合物的耐受性。

已证实麸质能改变IBS-D患者的肠道屏障功能。人们猜测非乳糜泻性麸质敏感是导致IBS患者出现症状的潜在机制，但支持IBS患者避免摄入麸质的证据相互矛盾。无麸质膳食导致的症状改善可能并不是由于去除了麸质蛋白，而是由于降低了果聚糖。在一项随机双盲交叉试验中，59例自诉存在NCGS的患者被分配至接受7日含麸质但不含果聚糖膳食、含果聚糖但不含麸质膳食或安慰剂，随后经历至少1周的洗脱期。13例患者符合IBS的罗马Ⅲ标准。果聚糖膳食组的总胃肠道症状分级评分和腹胀评分均明显高于麸质膳食组。麸质膳食组与安慰剂组的症状评分差异无统计学意义。纤维对IBS患者的作用是有争议的，但鉴于其无严重的副作用及具有潜在益处，应考虑将洋车前草和卵叶车前草用于便秘为主要症状的IBS患者。

尚不清楚食物过敏在IBS中的作用。虽然食物过敏有可能在症状发生中起作用，但无可靠的方法鉴别这类患者。有人提出检测特定膳食抗原的血清免疫球蛋白，并避免相应食物，但在推荐这一方法之前，还需进一步研究以明确检测结果和症状改善之间的关系。其他评估食物过敏的方法（如皮肤点刺试验、放射过敏原吸附试验和特应性斑贴试验）尚未在IBS患者中进行过深入研究。

（3）体育锻炼：鉴于运动对IBS症状可能有益并有总体健康获益，应建议IBS患者进行体育锻炼。在一项随机试验中，102例IBS患者被分成增加体育锻炼组和维持现有活动水平组。增加体育锻炼组每周3-5日进行20-60分钟的中等至高强度的活动。医生规定的体育锻炼量在一定程度上取决于患者的基线活动水平。75例患者完成了研究增加体育（锻炼组38例，对照组37例）。12周后，与对照组相比，增加体育锻炼组有IBS症状严重性得到临床改善的患者更多的趋势，此外，与对照组相比，增加体育锻炼组出现IBS症状恶化的可能性显著更低。 

2、药物辅助治疗：

存在中度至重度症状且影响生活质量的IBS患者，采用药物治疗。由于IBS通常有复杂的症状表现，治疗应基于主要症状和分型，每2-4周逐渐调整治疗。已有随机试验对特定药物进行了评估，证实其优于安慰剂。然而，关于这些药物如何与其他治疗方法（如纤维疗法）协同使用、疗程长久、持续给药还是按需给药，目前仍少有对照研究对具体治疗策略进行评估。通常会使用药物干预控制症状发作（比如止泻剂），但也会持续药物治疗（如三环类抗抑郁药）数月或数年。

（1）便秘：对于可溶性纤维（如洋车前草/卵叶车前草）尝试治疗失败的IBS-C患者，建议使用聚乙二醇（PEG）。使用PEG治疗后仍存在持续性便秘的患者，给予鲁比前列素或利那洛肽。

①渗透性轻泻药：PEG便宜易得，与其他渗透性轻泻药（如，乳果糖、氢氧化镁）相比副作用更少。然而，因可出现腹胀和腹部不适的副作用，PEG的应用受到限制。PEG治疗可以改善便秘，但不能缓解腹痛。一些针对儿童的随机试验表明，在治疗便秘方面，PEG与乳果糖及氢氧化镁相比疗效更好或相近，但对于成人，尚无研究将PEG与其他渗透性轻泻药进行直接比较。在一项随机试验中，139例成人IBS-C患者被分成PEG组和安慰剂组，治疗28日。与安慰剂组相比，PEG组患者明显有更多的自发排便、粪便性状改善和排便费力程度减轻。然而，PEG组与安慰剂组相比，腹胀和腹痛严重程度的差异无统计学意义。

②鲁比前列素：鲁比前列素是一种局部作用的氯离子通道激活剂，可以增加富含氯离子的肠液分泌。对使用PEG后仍存在持续性便秘的女性IBS患者，使用鲁比前列素。鲁比前列素可用于18岁及以上的女性IBS-C患者。鲁比前列素治疗IBS-C的批准剂量（8μg，一日2次）低于治疗慢性特发性便秘的批准剂量。尚无研究将鲁比前列素与其他IBS-C治疗方案直接比较，因此其长期安全性亦尚未确定。虽然鲁比前列素的疗效已经在两项随机试验中得到证实，但参加试验的患者大多数是女性，且安慰剂反应率远低于预期。在这两项多中心、安慰剂对照研究中，1154例（92%为女性）IBS合并便秘的成人患者被随机分成鲁比前列素组（8μg，一日2次）和安慰剂组，治疗12周。结果显示，鲁比前列素组有明显更高的总反应率（18% vs 10%）。严重不良事件与安慰剂组相似。最常见的不良事件是恶心（8% vs 4%）。一项开放性随访研究纳入522例患者，发现52周时鲁比前列素的获益仍持续或增强。

③鸟苷酸环化酶激动剂：利那洛肽和普卡那肽（plecanatide）均属鸟苷酸环化酶激动剂，可刺激肠液分泌和肠内容物传输。由于其长期风险未知，利那洛肽和普卡那肽治疗IBS-C时仅用于PEG治疗后仍存在便秘的患者。

④5-羟色胺4受体激动剂：可刺激神经递质的释放，并提高结肠动力。然而，第一个批准用于IBS-C的5-HT4受体部分激动剂替加色罗在美国因心血管副作用撤出市场。

（2）腹泻：容易发生腹泻的IBS患者，其粪便特征是松散、排便频繁，但一日的总量正常。对于以腹泻为主要症状的患者，将止泻药（如洛哌丁胺）作为初始治疗，胆汁酸螯合剂作为二线治疗。

①止泻剂：对于IBS-D患者，建议采用固定方案于餐前45分钟使用2mg洛哌丁胺。止泻药可抑制肠蠕动、延长肠内容物的传输时间，并降低粪便量。然而，洛哌丁胺不应用于IBS-C患者，对腹泻与便秘交替的患者应该限量、按需使用，一日最大剂量为16mg。洛哌丁胺是唯一在IBS-D患者中进行过随机试验评估的止泻药。一项系统评价分析了3项评估洛哌丁胺治疗IBS结果的对照试验。这3项试验均周期短、患者例数少，并有方法学局限性。总的来说，这些试验表明，洛哌丁胺与安慰剂相比，对治疗腹泻更有效（通过减少排便频率和改善粪便性状），但对缓解腹胀、腹部不适和IBS总体症状无效。艾沙度林兼有μ-阿片受体激动剂和δ-阿片受体拮抗剂的作用。该药已被批准用于治疗IBS-D，但还需要进一步的研究来确定可能从艾沙度林治疗中获益最大的IBS-D患者亚群。

②胆汁酸螯合剂：对于使用止泻药后仍有持续性腹泻的患者，使用胆汁酸螯合剂（如，考来烯胺、考来替泊、考来维仑）。然而，这些药物的应用因胃肠道副作用而受到限制，包括腹胀、肠胃气胀、腹部不适和便秘。对IBS-D患者使用胆汁酸螯合剂的依据是：高达50%的功能性腹泻和IBS-D患者有胆汁酸吸收不良。胆汁酸通过刺激结肠分泌和运动引起腹泻。在一项随机试验中，24例IBS-D患者接受考来维仑（1.875g，一日2次）治疗或安慰剂，结果显示，考来维仑延长了结肠传输时间，与安慰剂相比平均延迟4小时。

③5-羟色胺3受体拮抗剂：阿洛司琼是一种5-羟色胺3受体拮抗剂，已被批准用于治疗症状持续6个月、病情严重且对所有其他常规治疗无效的腹泻为主型IBS女性患者。阿洛司琼可调节来自胃肠道的内脏神经传入活动，从而降低结肠动力和分泌，并可能改善腹痛。一项包括14项随机试验的meta分析显示，5HT-3受体拮抗剂阿洛司琼或西兰司琼使IBS症状总体改善，并缓解了腹痛和腹部不适。阿洛司琼因存在缺血性结肠炎的副作用和严重便秘的并发症而撤出美国市场。然而，评估上市后资料后，目前在美国阿洛司琼可以在限制条件下使用，起始剂量应低于之前批准的剂量，并且应由加入了阿洛司琼处方计划的医生开具处方。在一项随机交叉试验中，120例IBS-D患者被分至昂丹司琼（起始剂量4mg）治疗组或安慰剂组治疗5周，结果显示，昂丹司琼明显改善了粪便性状、排便频率和排便急迫感，但没有明显改善腹痛。 

（3）腹痛和腹胀：IBS引起腹痛的患者，按需给予解痉药物。对于IBS-C患者，仅在治疗便秘后仍有腹痛的情况下才开始使用解痉药物。对使用解痉药后仍持续腹痛的患者，推荐尝试抗抑郁药治疗。对于无便秘的中度至重度IBS患者，尤其是有腹胀的患者，若其他治疗无效，建议给予为期2周的利福昔明尝试治疗。

①解痉药：解痉药应按需给药和/或在预计会出现能使疾病恶化的应激原时给药。解痉药可以短期缓解IBS患者的腹痛症状，但其远期疗效尚未确定。解痉药包括直接松弛肠平滑肌的药物（如美贝维林和匹维溴铵）和通过抗胆碱能或抗毒蕈碱特性起作用的药物（如，双环维林和莨菪碱）。解痉药和薄荷油通过选择性抑制胃肠平滑肌，减少刺激性结肠运动，可能对存在餐后腹痛、排气、腹胀和排便急迫感的患者有益。一项2011年的meta分析显示，与安慰剂相比，解痉药显著改善了患者的腹痛、总体评估结果和症状评分。亚组分析显示，西托溴铵/双环维林、薄荷油、匹维溴铵和曲美布汀带来了有统计学意义的获益。

②抗抑郁药：抗抑郁药除了能改善心境外，还具有镇痛作用。TCA通过其抗胆碱能作用延长肠内容物传输时间，可能为腹泻为主的IBS患者提供益处。鉴于其对肠内容物传输时间的影响，TCA应慎用于便秘患者。抗抑郁药用于治疗IBS腹痛时，应从小剂量开始。应根据耐受和反应情况调整初始剂量。由于抗抑郁药起效延迟，应经过3-4周的治疗尝试后才考虑增加剂量。如果患者对一种TCA不能耐受，可以尝试另外一种。

与TCA相比，针对其他抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）的相关文献较少，且这些少数已发表试验（主要针对SSRIs）的结果不一致。2015年的一项meta分析纳入了12项在IBS成人患者中应用抗抑郁药的随机试验，该分析得出结论认为，与安慰剂相比，抗抑郁药对改善总体IBS症状明显更有效（RR 1.38，95%CI 1.08-1.77）。然而，亚组分析显示，相比对照组，采用TCA（而不是SSRIs）治疗可使总体症状改善。由于缺乏始终如一的高质量证据证实SSRIs/SNRIs治疗可改善症状，故不使用其治疗IBS。对抑郁为辅助因素的IBS患者，也可以使用SSRIs/SNRIs。 

③抗生素：虽然不应对所有IBS患者常规推荐使用抗生素，但对于无便秘的中度至重度IBS患者，尤其是有腹胀症状的患者，如果其他治疗（如，低FODMAP膳食、解痉药和TCA）无效，建议给予为期2周的利福昔明尝试治疗。一项对5项随机试验的meta分析显示，与安慰剂相比，利福昔明能更有效的改善IBS总体症状，并且明显更有可能减少腹胀。然而，该meta分析中的随机试验随访时间相对较短，且无便秘IBS患者的腹胀改善效果程度小。

被纳入meta分析的两项最大型的随机试验表明，与安慰剂相比，利福昔明治疗也能改善腹泻。在这些试验中，1260例无便秘的IBS患者被分为利福昔明治疗组（550mg，一日3次）或安慰剂组，持续治疗14日，然后随访10周。在随访的最初4周，与安慰剂组相比，利福昔明组的患者更有可能报告IBS总体症状的充分缓解（41% vs 32%），同时利福昔明组患者也更有可能报告腹胀的充分缓解（40% vs 30%）和一日粪便性状的改善（76% vs 66%）。在余下的随访期中，利福昔明治疗组的患者继续报告更好的症状缓解。

④益生菌：不推荐IBS患者常规进行益生菌治疗。虽然有研究表明益生菌可改善症状，但获益程度及最有效的益生菌菌种和菌株尚不确定。

（4）难治性症状：小部分IBS患者存在难治性症状。对于药物辅助治疗后仍持续存在症状的患者，应仔细重新进行评估，特别注意持续症状的类型、症状改变的程度、患者对药物治疗的依从性，以及是否出现提示应进一步评估的警示特征。

（5）行为治疗：有精神障碍相关顽固性症状的患者，可从行为改变联合抗抑郁药治疗中获益。抗焦虑药在IBS患者中的使用，应仅限于短期（少于2周）应用以减轻可能促进症状的急性情境性焦虑。抗焦虑药的副作用包括发生成瘾、撤药反弹、药物相互作用的风险。此外，苯二氮卓类药物可通过激动γ-氨基丁酸（GABA）受体来减少脑5-羟色胺，从而导致疼痛阈值降低。 

（6）其他治疗：其他一些治疗虽然已在IBS患者中作了评估，如草药、针刺治疗、酶补充剂、粪便菌群移植（FMT）和肥大细胞稳定剂，但它们对治疗IBS的作用仍不明确。

①酮替芬：基于肥大细胞激活会促进内脏高敏感性的理论，已有人研究过酮替芬（一种肥大细胞稳定剂）治疗IBS的效果。一项包含60例患者的随机试验表明，基线时对于直肠气囊扩张高度敏感的患者，酮替芬治疗8周提高了直肠扩张带来不适的阈值，而对于基线时敏感性正常的患者无此影响。虽然试验提示接受酮替芬治疗患者与安慰剂组患者相比，症状有所改善，但结果并无统计学意义。

②粪便菌群移植：在一项随机试验中，90例IBS-D和IBS-M患者被分为两组，分别接受通过结肠镜进行的活性（新鲜或冰冻）供体FMT或安慰剂FMT[100].3个月时，与安慰剂FMT组相比，活性FMT组中IBS症状严重性评分降低的患者明显更多（65% vs 43%）。但该差异并未维持到12个月时。该研究未进行基线或FMT后进行粪便微生物多样性评估，且排除了IBS-C患者。尚需进一步的研究来证实这些发现，以及确定可能获益于FMT的患者亚组。

综 上

对于症状轻、间断发作且不影响生活质量的患者，首先推荐单纯调整生活方式和膳食习惯，而不是特定的药物治疗。对于初始治疗无效的轻度-中度症状患者，以及存在影响生存质量的中度-重度症状的患者，建议将药物治疗作为辅助治疗。