作者：A-Dong2017-06-30

遇到严重过敏反应时，肾上腺素的给药途径及剂量问题一直令医护人员困惑。临床用药近期推出10秒问答题「过敏性休克，肾上腺素的使用途径是？」明确答复是「肌内注射」。尽管如此，还有粉丝留言询问肾上腺素给药途径及剂量问题。因此，有必要对肾上腺素的用药问题进行整理和讨论。

问题1：肾上腺素是皮下注射还是肌内注射？

最新指南推荐：发生严重过敏反应时，肾上腺素选择肌内注射。

对所有具有生命危险情况的患者立即给予肾上腺素。同时应尽快上监护（脉搏、血压、心电图、脉搏血氧饱和度），这将有助于监测对肾上腺素的治疗反应。

备注：正确的肌肉注射剂量对于不良反应来说是极其罕见的。

问题2：为什么要选择肌内注射？

肾上腺素肌肉注射的安全性已明确，肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速。皮下或吸入肾上腺素的途径不推荐用于治疗过敏反应，因为其效果较肌注差。

肌注的好处：安全性更高；不需要开放静脉通路；更容易操练；已知过敏的患者可以自行实施肌注肾上腺素。

提醒：肌注最适合大多数需要给予肾上腺素治疗的过敏反应的患者。注射针需要足够长，以确保肾上腺素注入肌肉内。

问题3：如何掌握肌注适应证？

欧洲变态反应学与临床免疫学会提议作以下定义：过敏反应是一种严重的，可危及生命的全身性或系统性超敏反应，其特点是迅速发展并导致可危及生命的气道和/或呼吸和/或循环问题，通常还伴随皮肤和粘膜的变化。

对紧急治疗来说，过敏反应的精确定义并不重要。

绝对适应证：循环系统异常；呼吸系统异常。

相对适应证：既往有严重的过敏反应；暴露于明确或可疑过敏原；同时合并哮喘发作；持续有呕吐和/或腹痛。

切记：掌握指征，早期肌注肾上腺素是关键！

问题4：如何选择肌注部位？

肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外侧面。

理由：大腿外侧肌部位皮下脂肪少，肌束厚，神经血管都在内侧，可操作面积大，更方便过敏患者自行注射。必要时可隔着裤子注射。

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问题5：如何掌握肌注剂量？

有关推荐剂量的循证依据有限。欧洲变态学与临床免疫学会建议应肌内给予10μg/kg体重的肾上腺素（1mg/mL），最大剂量为0.5mg。

以下肌注剂量目前被认为是安全的（等效1:1000肾上腺素体积显示在括号内）：

年龄
剂量
>12岁及成人
500μg（0.5mL）
>6～12岁
300μg（0.3mL）
>6个月～6岁
150μg（0.15mL）
<6个月
150μg（0.15mL）
如果在5分钟内没有改善，重复注射同等剂量的肾上腺素。可在大约5分钟的间隔时间后，根据病人的反应进一步确定所需追加的剂量。

2015版心肺复苏指南推荐：对于危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间：若对第一剂无反应，而高级生命支持要5~10min后才能到达的前提下，给予第二剂肾上腺素。

问题6：肾上腺素1:10000如何稀释？

盐酸肾上腺素的规格：1mg/1mL

肾上腺素肌注时不用稀释，其浓度是1：1000，一次性肌注量为0.3～0.5mg，也就是抽取原液0.3～0.5mL。

肾上腺素静脉注射时需要稀释，其浓度是1：10000，即：用10mL注射器抽取1mg肾上腺素原液，加生理盐水9mL稀释后共计10mL，在推注后继续推注生理盐水20mL，这样有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。

问题7：肾上腺素静脉注射如何用？

过敏性休克时，高级心脏生命支持时成人肾上腺素初始剂量为1mg静脉注射（10mL，1：10000溶液）即标准剂量1mg，把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10mL静脉注射，再继续推注生理盐水20mL，每2～3min给1次1mg。

提醒：静脉注射肾上腺素仅限于有经验的医师使用（如麻醉医师、急诊医师，ICU医师）。静脉注射肾上腺素时，剂量不当或误诊则造成副作用的风险很高。在有自主循环的患者，静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压，心动过速，心律失常和心肌缺血等。如果静脉途径不可用或不能快速实现，应使用肌注方式。静脉注射肾上腺素的患者，必须至少连续监测心电图和脉搏血氧饱和度，并且频繁测量无创血压。需要重复肌注肾上腺素的患者，可能受益于静脉注射方式。

参考文献：

1.《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》.

2.李金生，魏庆宇.欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读.中国实用内科杂志，2015，35（8）：686-690.

3.继宝华译.急性过敏的治疗：新指南强调肌肉注射肾上腺素的重要性.英国医学杂志中文版，2001，4（1）.

4.马丁代尔药物大典37版1160-1161