1 历史和现状

　　2008年4月29日卫生部发布了第三次全国居民死因调查结果，数据显示:恶性肿瘤已成为我国城市居民的首位死亡原因，占死亡总数的25.0%，并且呈现持续性增长趋势，其中肺癌上升幅度最大，过去30年中上升了465%。肺癌已代替肝癌成为我国恶性肿瘤首位死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%。中国医学科学院肿瘤医院胸外科张瑞祥

　　从1933年Evarts A Graham首次成功实施左全肺切除治疗中心型肺癌至今[1]，肺癌外科治疗已经走过了70多年的历史，标准术式从全肺切除逐渐发展为肺叶切除、保留肺组织的支气管和/或肺动脉袖式肺叶切除。90年代初出现了以电视胸腔镜为代表的微创胸外科技术，在肺癌外科治疗中的应用日臻成熟，已成为早期肺癌外科治疗方式的合适选择。如今肺癌外科已经成为十分成熟的临床学科。在国内大型综合医院胸外科，肺癌病人约占60%～80%。但肺癌外科治疗效果并不理想，手术后5年生存率仅为27.2 %～40.6 %[2]。

　　外科手术曾经是治疗肺癌的唯一方法，随着抗癌药物的研发和放射治疗技术的进步，肺癌治疗已经进入多学科综合治疗时代，胸外科医生已成为肺癌治疗的多学科人员之一。即便如此，对于占总体比例80%~85%的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）而言，以外科手术为主的综合治疗目前仍然是国际肺癌研究协会( International Association for the Study of Lung Cancer IASLC)推荐的治疗原则。外科手术介入与否，何时实施以及外科手术的质量决定着NSCLC多学科综合治疗的疗效，外科手术依然是多学科综合治疗的基石。因此，决不能因为有效药物的出现和放疗技术的提高而忽视外科手术在肺癌综合治疗中的主导作用。

　　2 肺癌分期

　　正确的分期是决定肺癌治疗方式的重要前提。如何强调肺癌治疗前临床分期的重要性都不为过。肺癌无创分期手段包括胸部及上腹部CT、颅脑CT或MRI、全身骨显像以及PET/CT检查。遗憾的是即便在我国部分大型综合性医院，肺癌手术前仍未常规进行颅脑CT或MRI以及全身骨显像等检查，致使部分Ⅳ期患者接受了不必要的手术治疗。

　　有创分期手段主要应用于肺癌纵隔淋巴结分期，包括视频辅助纵隔镜、经支气管镜针吸活检（transbronchial needle aspiration, TBNA）、气管镜超声引导针吸活检（endobronchial ultrasound needle aspiration, EBUS-NA）、食管镜超声引导针吸活检（esophageal endoscopic ultrasound needle aspiration, EUS-NA）等。在西方国家纵隔镜仍是肺癌纵隔淋巴结分期的金标准，视频辅助纵隔镜扩大了传统纵隔镜的探查范围，国外有专家用视频辅助纵隔镜完成了纵隔淋巴结清除[3]。联合应用TBNA 、EBUS-NA、EUS-NA可以对任何部位的纵隔淋巴结进行穿刺活检，有逐渐替代纵隔镜的趋势。

　　由于胸外科医生理念的差异，视频辅助纵隔镜在我国尚未得到普遍开展。在2008年成都第八届全国胸心血管外科学术会议和2009年苏州肺癌高端论坛上，广州呼吸病研究所和上海肿瘤医院报告了EBUS-NA用于肺癌纵隔淋巴结分期的初步经验，取得了较好的临床结果。

　　3 Ⅰ期NSCLC的外科治疗

　　早期NSCLC的标准术式仍是肺叶切除。这种术式既可完全切除癌组织，清除淋巴结，减少术后复发和转移，又可保留足够的肺功能，保证患者的生活质量。对于Ⅰ期NSCLC能否进行肺段切除或楔形切除一直存在争议。有研究表明对于ⅠA期，肺段切除可以获得与肺叶切除相似的长期生存率，但肿瘤的局部复发率仍高于肺叶切除。1995年一项前瞻性多中心临床研究比较了肺叶切除与肺段切除或楔形切除治疗ⅠA期NSCLC，发现与肺叶切除术相比，局限性肺切除术后局部复发率较对照组增加了3倍，局部复发和远处转移合计增加75%，肺癌特异性死亡率增加50%，而且并没有减少围手术期并发症和死亡的发生，亦没有改善术后肺功能。目前，两项前瞻性随机对照Ⅲ期临床研究正在进行中，目的是比较肺叶切除术和楔形或肺段切除对直径≤2cm的周围型肺癌的治疗效果，其研究结果将对IASLC肺癌新分期中T1aN0M0患者的外科治疗策略产生革命性影响。

　　应该明确指出，在没有进一步的循证医学证据之前，肺局部切除治疗早期肺癌仍只是一种个性化的选择，主要用于因各种原因不能耐受肺叶切除的早期NSCLC患者。

　　4 微创伤胸外科技术

　　在保证肿瘤外科手术治疗效果的前提下，尽最大努力减少手术创伤一直是胸外科医生的不懈追求，也是现代外科发展的方向之一。同时科学技术的发展也在不断推动外科技术和器械的创新，20世纪90年代初视频辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）诞生以来，微创外科技术在肺癌外科治疗领域中的应用日趋广泛，使肺癌外科技术发生了巨大的改变。目前，肺癌微创外科技术主要有VATS和胸腔镜辅助小切口开胸手术( video-assisted mini-thoracotomy, VAMT) 两种。

　　肺癌的微创外科治疗自2006年就已写入美国国家综合癌症网NCCN的NSCLC临床实践指南。并且强调，应用微创手术治疗肺癌不能违背胸部肿瘤外科治疗原则。

　　4.1 视频辅助胸腔镜手术  Kirby TJ在20世纪90年代初期最早实施VATS肺叶切除术[4]，之后此技术在全世界范围内逐渐普及，但直到今天仍有部分胸外科医师不能接受胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌，无论西方和中国均是如此。主要的担心有两个方面：是否符合肿瘤外科原则以及是否有足够的安全性。文献报道，技术熟练的胸外科医师施行VATS肺叶切除术与开胸肺叶切除术手术时间无显著性差异[(227±47)min vs (196±64)min]，术中出血量VATS组较少[(150±126)ml vs (300±192)ml，P=0.0089]，并且，VATS肺叶切除术并不增加术中出血的风险。McKenna等[5]报道了目前为止最大一组VATS肺叶切除术, 1100例中仅有7例需中转开胸止血，无出血相关死亡病例，仅4.1%的病人需要输血, 2.5%的病人需中转开胸手术。另外，VATS肺叶切除术与开胸手术肺叶切除术相比，术后疼痛评分、镇痛药用量、肋间神经阻滞需求和睡眠障碍均明显减少,留置胸管时间及住院时间均明显缩短，术后并发症减少。1,100例VATS肺叶切除术围手术期死亡率仅为0.8%，84.7%的病人无术后并发症发生。并且，VATS肺叶切除术后肺功能损失较少，6 min步行试验、术后7天和14天时血氧分压、氧饱和度、第1秒用力呼气量(FEV1) 、用力肺活量(FVC)均优于开胸手术者。对切口瘢痕大小满意度较高，肩关节活动障碍显著减少，完全恢复术前活动状态显著缩短，生活质量亦明显提高[6]。新的证据显示：I期肺癌VATS肺叶切除术后5年生存率达到76%～94%[7]；VATS可以完成系统性纵隔淋巴结清扫[8]。VATS肺叶切除术对胸外科医师技术要求较高，只有丰富开胸肺切除手术经验的胸外科医师才能熟练施行。因使用较多的高值耗材导致医疗费用较高，在我国许多基层医院普及存在一定的困难。

　　不同的医学中心VATS 肺叶切除术技术操作有很大不同，切口数量2～5个，切口长度4～10厘米，以及是否需要撑开肋骨等，导致难以对此项技术进行客观评价。The Cancer and Leukemia Group B 39802是一个前瞻性多中心临床研究，评价了VATS 肺叶切除术的技术可行性和安全性。将VATS 肺叶切除术标准化为一个4～8厘米的切口、两个0.5厘米的操作孔、不撑开肋骨、实施解剖性肺叶切除和淋巴结采样切除。共入组128例直径≤3厘米周围型肺结节患者，111例为ⅠA期肺癌，其中96例（86.5%）成功实施了VATS肺叶切除术。中位手术时间为130分钟，中位胸腔引流时间为3天，发生出血1例，死亡3例，均与VATS操作无关。CALGB 39802是第一个关于标准胸腔镜肺叶切除术的前瞻性多中心临床研究，证实对ⅠA期肺癌行VATS 肺叶切除术是安全可行的。期待其后续报道能回答VATS 肺叶切除术是否符合肿瘤外科原则的问题。

　　随着VATS技术的成熟，胸外科医师开始尝试将VATS技术应用于更加复杂的肺癌手术，已有多家胸外科中心报道了胸腔镜下支气管袖式肺叶切除以及肺段切除，日本学者甚至为一单肺患者成功实施了胸腔镜肺叶切除。目前，我国已经有许多家胸外科中心开展VATS肺癌切除术，在2008年第八次全国胸心血管外科学术会议上，华西医院刘伦旭介绍了更具有操作性、更加规范的“单向式胸腔镜肺叶切除术”，标志着我国VATS肺癌切除术的成熟。

　　4.2 胸腔镜辅助小切口开胸手术  VAMT是在胸腔镜辅助下做一个8～10cm的肋间小切口，通过小切口撑开肋间，在胸腔镜辅助下，可达到满意的显露。术者直视下进行解剖性肺叶切除。VAMT对手术医生的技术要求亦不如VATS高，国内开展VAMT肺癌手术较VATS更为普遍。VAMT可使肺癌手术适应证明显扩大，技术成熟的胸外科医生使用常规手术器械经小切口开胸行肺癌根治手术多无明显困难。适用于Ⅰ～Ⅲa期NSCLC。VAMT由于无需使用高值一次性手术器械，不增加患者经济负担，更符合中国国情，适宜国内更多医院推广。

　　广州何建行等[9]对155例Ⅰ～Ⅲa期肺癌分别采用VAMT和传统切口进行肺癌切除术，术后5年生存率分别为Ⅰ期83.3% vs 66.7%，Ⅱ期42.8% vs 41.7%，Ⅲa期27.3% vs 25.0%，均无明显统计学差异，说明VAMT可达到与传统开胸手术相同的肺癌治疗效果。

　　在选择肺癌手术方式时，应根据患者的病情和手术者的技术水平强调个体化，注重疗效和安全性，不要一味追求VATS，当开胸手术更有利于肿瘤根治性切除时，就应果断选用VAMT或传统开胸切口完成手术。

　　4.3机器人辅助胸腔镜手术  近年，机器人被引入外科手术中。因胸腔的解剖特点非常适合置入器械进行手术操作，故机器人在胸外科领域的应用领先于其他外科专业。2009年美国胸外科医师学会（The American Association for Thoracic Surgery, AATS）第89届年会上，美国纽约Sloan-Kettering纪念癌症中心向与会代表演示了机器人辅助胸腔镜肺叶切除术（Robot-Assisted Thoracoscopic Lobectomy, RATL），引起了全球胸外科医师的高度关注。

　　机器人品牌主要有宙斯（ZeusTM）和达芬奇（Da VinciTM）两种。ZeusTM为声控机器人，Da VinciTM为较成熟的机器人，其机械手“腕关节”具有6方向自由度（多于人腕），指尖关节能模仿人手指动作。

　　2006年美国纽约Sloan-Kettering纪念癌症中心报告了34例RATS肺叶切除的临床资料[10]，无手术死亡，4（12%）例中转开胸，平均清除4组纵隔淋巴结，所有患者均达到R0切除，中位手术时间218分钟，中位胸腔引流时间3天，中位住院时间4.5天。

　　华盛顿大学医学中心自2004年4月至2007年9月完成早期NSCLC RATS肺叶切除术加完全性纵隔淋巴结清扫61例[11]。围手术期死亡3例（2例低肺功能，FEV1＜0.8L，术后分别死于呼吸衰竭和肝功能衰竭；1例心跳骤停），22%的患者发生术后并发症，包括心律失常、肺不张、肺漏气和胸腔积液；中位住院时间为4天。需强调的是术后病理分期上调10例（16.4%），术后中位随访时间28个月，所有患者均存活，发生远处转移4例，无1例发生局部复发。似乎显示出较单纯VATS肺叶切除术能更彻底地切除肺癌及转移淋巴结。

　　5 肺癌手术中淋巴结清除

　　肺癌区域淋巴结转移具有重要的分期及预后意义。清除区域淋巴结是肺癌手术不可或缺的重要步骤。肺癌手术纵隔淋巴结最佳切除方式仍存在争议。几项仅有的关于不同纵隔淋巴结切除方式的前瞻性研究未能得出相同结论。德国学者Izbicki发现，根治性系统性纵隔淋巴结清除（radical systematic mediastinal lymphadenectomy, LA）组手术时间较和纵隔淋巴结采样（mediastinal lymph node sampling, LS）组显著延长；LA和LS均能提供准确纵隔淋巴结N分期，但LA较LS能发现更多的多组纵隔淋巴结转移，提供详细的N2分期信息，多组纵隔淋巴结转移与单组转移相比，总生存期及无远处转移生存期均明显缩短。LA组与LS组相比，似可降低局部复发率但无统计学差异，而远处转移率、总体生存率均无明显差异[12]。

　　进一步的亚层分析显示，对于pN1和pN2仅有一组淋巴结转移者，LA可显著提高无复发生存率（p=0.037），似可提高总体生存率（p=0.058）。但对于pN0患者，LA未显示出任何生存优势。提示较局限的pN2转移患者可能从LA中获益。

　　美国东部肿瘤协作组在进行ECOG 3590研究过程中，将373例II期和IIIA期NSCLC患者进行随机分组。其中187例行淋巴结系统采样（systematic sampling, SS），186例行完全纵隔淋巴结切除（complete mediastinal lymph node dissection, CMLND）。同样发现两组确诊N1和N2的效率相似，但两组诊断多站淋巴结转移的差异明显（12％ vs 30％，p=0.001）。CMLND组中位生存期显著长于SS组（57.5月 vs 29.2月，p=0.004）。进一步分析发现CMLND的生存优势主要体现在右侧肺癌（66.4月 vs 24.5月，p<0.001）[13]。

　　来自于我国关于系统性纵隔淋巴结切除的前瞻性随机对照研究获得了与西方学者相异的临床结果，共入组532例患者，系统性纵隔淋巴结清除（systematic nodal dissection, SND）组268例，纵隔淋巴结采样（mediastinal lymph nodal sampling, MLS）组264例。5年生存率分别为：I期82.16% vs 57.4%；II期50.42% vs 34.05%；III A期26.98% vs 6.18%。多变量分析显示淋巴结清扫方式、PTNM分期、肿瘤大小以及纵隔转移淋巴结个数是影响术后长期生存的主要因素。MLS组术后病理分期I期比例较大，III A期比例较小，而在SND组恰恰相反，作者认为MLS分期准确性差，导致分期漂移，影响对生存率进行统计分析[14]。

　　NSCLC术中纵隔淋巴结清除范围尚未达成广泛一致。不同医学中心的临床实践中纵隔淋巴结清除范围差别极大，从仅仅进行目测摘除到实施系统性淋巴结清除。各自对手术方式的描述也不尽统一，这可能是导致临床结果不尽相同的部分原因。为了使肺癌手术进一步规范，欧洲胸外科医师协会制定了肺癌淋巴结清除方式的定义、手术操作规范及切除淋巴结病理检查标准指南。将纵隔淋巴结清除方式分为5类[15]：

　　选择性淋巴结活检（selected lymph node biopsy）：仅仅切取几个可疑纵隔淋巴结进行病理检查以确定N分期，用于肿瘤不能被切除的开胸探查手术。

　　采样（Sampling）和系统采样（Systematic sampling）：采样指基于手术前影像学或手术中发现，切取几个有代表性的纵隔淋巴结；系统采样指根据原发肿瘤特点切除预先选定的几战区域淋巴结

　　系统性淋巴结切除（Systematic nodal dissection）：系统清除明确解剖标志内包含纵隔淋巴结在内的所有纵隔组织。

　　肺叶特异性系统淋巴结清除（Lobe-specific systematic node dissection）：根据原发肿瘤所在肺叶的不同，清除特定区域内包含纵隔淋巴结在内的纵隔组织。

　　扩大淋巴结切除（Extended lymph node dissection）：通过胸骨正中切口及颈部切口清除双侧纵隔及颈部淋巴结。

　　国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）分期委员会制定的肺癌完全切除（R0）标准包括系统性纵隔淋巴结切除或肺叶特异性系统纵隔淋巴结切除。最少切除6组淋巴结，3枚肺门、叶间或叶内淋巴结，3组纵隔淋巴结，其中必须包含隆突下第7组淋巴结[16]。大组的资料显示对于NSCLC，手术中清除纵隔淋巴结的数量是肺癌的一个重要预后预测因素，多于4组者生存率明显好于少于4组者[17]。

　　Cochrane系统综述数据库荟萃分析了11个前瞻性随机对照临床研究共1,910例NSCLC患者，结果显示对于Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者，肺切除合并完全性纵隔淋巴结清除术后生存期长于肺切除合并系统性纵隔淋巴结取样[18]。

　　正在进行的美国外科医师学会肿瘤组ACOSOG Z0030研究是为了比较系统性淋巴结清除与淋巴结取样是否能影响NSCLC患者术后生存期。初步的结果显示，两种纵隔淋巴结切除方式的术中出血量、死亡率和住院时间等无显著差距，系统性纵隔淋巴结清除手术时间长于淋巴结取样，术后引流量也较纵隔淋巴结取样多。两者对手术后长期生存的影响将于两年后公布。

　　肺门、纵隔脂肪组织中的淋巴管内可能存在癌细胞，因此肺癌手术中淋巴结清除的正确方法是将包含淋巴结于其中的的纵隔及肺门脂肪结缔组织整块，而不是将各组淋巴结分别摘除。鉴于2005年IASLC分期委员会制定的肺癌完全切除标准较为宽松，为了更好的提高肺癌手术质量，2009年IASLC分期委员会建议将肺癌区域淋巴结分为上纵隔区（2，3，4组）、主动脉区（5，6组）、下纵隔区（7，8，9组）和N1淋巴结，手术时应将同一分区淋巴结整块切除[19]。

　　6 射频消融治疗不能手术的早期肺癌

　　射频消融（radiofrequency ablation，RFA）是肿瘤热疗的一种特殊类型，通过对靶肿瘤施以频率460-500KHz的射频电流，使肿瘤组织内的极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡摩擦产生热能，局部温度达80-90℃时，可快速杀死肿瘤细胞。为心肺功能差，不能耐受手术的周围型肺癌者提供了一种新的治疗方法。

　　2008年6月，Lancet Oncology发表了CT引导下经皮肺穿刺射频消融治疗肺癌的前瞻性多中心临床研究--RAPTURE的结果[20]。在2001年7月至2005年10月期间，来自欧洲、美国和澳大利亚的7个临床医学中心对106例肺癌患者共183个肿瘤进行前瞻性多中心临床试验，其中33例为NSCLC，53例为直肠癌肺转移，20例为其他部位转移恶性肺癌，所有患者均不适合外科手术切除和放、化疗治疗，故所有患者均接受了CT引导下经皮射频消融治疗，99％的患者均能顺利完成操作，无治疗相关死亡事故，88%的患者出现完全缓解。NSCLC射频消融后1年和2年生存率分别为92％和73％，其中Ⅰ期NSCLC2年生存率高达92％，另外，对于肺转移癌，射频消融也取得了非常好的疗效：结直肠癌肺转移1年和2年生存率分别为91％和68％；其他恶性肿瘤肺转移1年和2年生存率分别为93％和67％。

　　美国国家综合癌症网（The National Comprehensive Cancer Network, NCCN）2009年版NSCLC临床实践指南中推荐：对于因心、肝、肾和肺等内科疾病不能耐受手术的NSCLC患者，建议采用根治放射治疗措施，包括立体定向放疗、射频消融和胸部放疗。

　　7 展望

　　自20世纪50年代确定肺癌的标准术式为肺叶切除、袖式肺叶切除或全肺切除联合系统性纵隔淋巴结清扫后，经过半个多世纪的发展，肺癌的外科治疗效果得到了一定程度的改善，但我们应该清醒地认识到，这有限的改善主要是多学科综合治疗的结果。因此，我们必须将对肺癌治疗效果的评价纳入到肺癌多学科综合治疗的理论和实践中去，在多学科综合治疗的模式中对外科手术予以科学、合理的定位。同时应该强调，外科手术是NSCLC多学科综合治疗的基石，外科手术的质量在其中起着决定性的作用，决不能因为存在有效的多学科辅助治疗手段而放松对外科手术质量的要求。随着以体部立体定向放疗为代表的精确放疗技术的进步，外科手术的作用将如何重新定位？如何将外科手术应进一步规范化、微创化，更好地与放疗、化疗以及分子靶向等手段相结合，延长生存期，提高手术后生活质量，以及如何充分依靠循证医学的证据，使肺癌的外科治疗在多学科综合治疗的模式中，逐步由标准化治疗过渡到个体化治疗，将是今后的主要研究方向。

                                                   (首都医科大学宣武医院胸外科  首都医科大学肺癌诊疗中心  支修益)