原创 动脉瘤的介入治疗和手术夹闭治疗该如何选?
2018年12月14日 【健康号】 彭方强

有些动脉瘤推荐介入治疗,有些又推荐手术治疗,到底如何选择呢?

    前文介绍了动脉瘤的一般知识,提到对于破裂风险高的大动脉瘤或已经发生破裂出血的动脉瘤应当通过微创介入或开颅手术的方式治疗,降低破裂出血的风险。治疗方案的选择主要综合考虑动脉瘤部位、大小、形态、操作难易程度及风险、是否破裂、患者意愿等多种因素做出选择。那么究竟应该怎样抉择呢?

    一、动脉瘤介入治疗

    Guglielmi等于1991年报道可通过血管介入技术放置铂制电离可脱弹簧圈栓塞动脉瘤,弹簧圈可导致血栓形成,将动脉瘤与血液循环阻隔开来。但是弹簧圈栓塞过程中存在动脉瘤穿孔、载瘤动脉缺血等风险。随着对动脉瘤认识的深入,后来又发展出支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤、血流导向装置治疗动脉瘤等。动脉瘤介入治疗的效果逐步提高。影响动脉瘤栓塞治疗效果的因素为再出血率及栓塞是否完全。 

    二、动脉瘤手术治疗

    动脉瘤夹闭术是脑动脉瘤经典治疗方式,手术效果与夹闭是否完全有关但对于某些瘤壁结构不完整的动脉瘤(如假性动脉瘤、血泡样动脉瘤等)手术夹闭效果也不理想。相较于介入治疗,开颅手术创伤较大,病人痛苦较多,住院时间较长。 

    三、介入治疗与手术治疗比较

    目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照试验是ISAT,从9559SAH患者中入选2143例,术前评估,然后随机分为介入或手术治疗组,1年后评估。下面为两组比较的结果。

    病死率:两组没有明显差异(介入组和手术组分别为:8.1%、10.1%)。 

    致残率:手术组高于介入组(分别为21.6%、15.6%),综合显示手术治疗比介入治疗可能带来更高的致死、致残率(分别为 30.9%、23.5%)。

    再出血率:介入组为2.9%, 而手术组为0.9%

    未完全性闭塞率及动脉瘤复发率:手术组均显著低于介入组。

    手术时间:理论上,介入治疗可在诊断性造影的同时进行,既节省时间也不会增加风险。介入治疗距发病的平均时间为1.1d,而外科手术为1.8d

    但这些结果的前提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤,尚不能普及到其他不同情况。

    四、如何选择动脉瘤治疗的方法

    对一个具体的患者来说,选择合适的治疗方法对预后有重要的影响。

    动脉瘤的部位与采取何种治疗方法有关。例如大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一,所以使用弹簧圈栓塞有一定困难,而外科手术夹闭的治疗效果则相对较其他部位更好但大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗,这些部位的动脉瘤用弹簧圈栓塞更佳。

    并发症和患者病情影响治疗方式的选择,例如,大面积的实质血肿具有占位效应时,医生会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅内压,若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没有占位效应的患者,医生会倾向于介入治疗。 

    危重患者特别是老年危重患者更适合介入手术治疗。

    医师及医院的医疗水平对于治疗方式的选择也有着深远的影响。栓塞技术依赖于操作者的经验,条件允许时,年治疗SAH(蛛网膜下腔出血)例数<10例的医院最好把患者转给年治疗SAH例数>35例的医疗机构。 

 

    总结意见: 外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险都是治疗脑动脉瘤的有效方法。动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定。对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者,应首先考虑介入栓塞 ,并应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤。支持手术夹闭的因素:年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素(位置:大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤;宽颈动脉瘤;动脉分支直接从动脉瘤囊发出);支持栓塞的因素:年龄超过70岁,无具有占位效应的血肿存在,动脉瘤因素(后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤),以及危重患者。早期治疗可降低再出血风险,球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性。

 

参考文献:中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015.

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彭方强
主治医师
神经外科
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