膀胱过度活动症诊疗指南

一、定义

膀胱过度活动症(overactive Bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor instability, or detrusor overactivity），也可为其他形式的尿道－膀胱功能障碍。OAB 无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。武汉大学人民医院泌尿外科吴天鹏

OAB 与下尿路征候群（lower urinary tract symptoms, LUTS）的鉴别点在于：OAB 仅包含有储尿期症状，而LUTS 既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，

三、诊断

(一)筛选性检查

指一般患者都应该完成的检查项目。

1.病史 ①典型症状:包括排尿日记评估；②相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等；③相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。

2.体检 ①一般体格检查；②特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。

3.实验室检查 尿常规。

4.泌尿外科特殊检查 尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。

(二)选择性检查

指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。

1．病原学检查 疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。

2．细胞学检查 疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。

3．尿路影像学检查，侵入性尿动力学检查。

四、OAB 诊治原则

(一)首选治疗

1.行为训练

（1）膀胱训练：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。

治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。

禁忌证：低顺应性膀胱，充盈期末逼尿肌压大于1000pxH2O。

2）定时排尿

Ⅰ.目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。

Ⅱ.适应证：尿失禁严重，且难以控制者。

Ⅲ.禁忌证：伴有严重尿频。

2.药物治疗

（1）一线药物：托特罗定（Tolterodine）、曲司氯胺（Trospium）、索利那新（Solifenacin）

（2）其他可选药物

1）其他M 受体拮抗剂：奥昔布宁、丙哌唯林、普鲁苯辛等。

2）镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多虑平、安定等。

3）钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。

4）前列腺素合成抑制剂：消炎痛。

3.改变首选治疗的指征

1）无效；

2）患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；

3）出现或可能出现不可耐受的副作用；

4）治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。

（二）可选治疗

1. A 型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射 对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。

2. 膀胱灌注RTX、透明质酸酶、辣椒辣素 以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。

3.神经调节 骶神经电调节治疗，对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。

4.外科手术

1）手术指征：应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱、膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。

2）手术方法：逼尿肌横断术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术。

合并用药的指导原则：由于OAB 病因不明，部分病人治疗效果不佳，在选择治疗方法时建议：①膀胱训练虽可单独施行，但与药物治疗合用更易为患者所接受；②在药物治疗中，在一线药物的基础上，根据患者的情况配合使用其他药物：

对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可试加用女性激素；对合并有轻度膀胱出口梗阻者，可与α受体阻滞剂合用；

对症状较重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1～2 种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；用药剂量可从较小的剂量开始，逐渐加量直到出现疗效或副作用；用药时间不宜过短，一般应持续用药２周后评估疗效（出现副作用者除外），直至症状完全控制后逐渐减量；③A 型肉毒毒素、RTX 等可选治疗仅在症状重、其他治疗效果不佳时考虑使用。

五、其他疾病中有关OAB症状的诊治原则

OAB 是一个独立的征候群。但临床上的许多疾病也可出现OAB 症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻（BOO）、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB 症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB 症状。由于这些疾病中的OAB 症状常有其自身的特殊性。为此，本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB 症状的诊治原则，以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB 症状，提供帮助。

(一)膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, BOO)患者的OAB 诊治原则

常见病因：良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。

治疗原则：

（1）针对膀胱出口梗阻的治疗。

（2）根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩力正常或增强者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。

（3）梗阻解除后OAB 仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB 处理。

(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则

常见病因：脑卒中、脊髓损伤和帕金森病等。

诊治原则：

1.积极治疗原发病。

2.能自主排尿并希望维持自主排尿者，根据有无下尿路梗阻，对OAB 进行相应处理。无下尿路梗阻者参照以上OAB 治疗原则；有梗阻者按 BOO 诊治原则。

3.对不能自主排尿者，按OAB 治疗，以缓解症状。

(三) 压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)患者的OAB 诊治原则

①以OAB 为主要症状者首选抗OAB 治疗。②OAB 解除后，压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。

（四）逼尿肌收缩受损患者的OAB治疗

排尿训练，定时排尿；在检测剩余尿的基础上适当使用抗OAB药物；辅助腹压排尿；可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力；间隙导尿。