囊性肾脏病变通常在影像学检查中偶然发现，而不同特性的囊性肾脏病变决定了不同的最佳临床方案。为了更好的标准化管理这类疾病，加拿大的研究者们通过 MEDLINE 和 PUBMED 搜索 1980 年 1 月到 2016 年 6 月相关文献，系统地回顾性分析文献，最终形成这篇最新的 CUA 指南。现在让我们好好学习下。
证据等级：
1 级：随机对照试验的 META 分析或者高质量的随机对照试验
2 级：低质量随机对照试验，或者高质量前瞻性队列研究的 META 分析
3 级：高质量回顾性病例对照研究或者案例分析
4 级：专家意见
推荐等级：
A：和 1 级证据一致
B：和 2 级或 3 级证据一致
C：大部分满足 2 级或 3 级证据，或和 4 级证据一致
D：不推荐，或者专家意见缺乏系统地分析
什么是 Bosniak 分级？
1986 年 Bosniak 开始提出囊性肾脏病变分级，后来加入一种新级别 IIF。Bosniak 最早是单纯使用 CT 来分级，后来为了更好的描述这些病变，MRI、US、CEUS 等开始应用。
Bosniak 分级的观察者间一致性较差。专家认为关于囊性肾脏病变的分级存在争议时，需要多学科的讨论。（证据等级 4 级；推荐等级 D）
Bosniak I 级：通常是指单纯性肾囊肿
特点：
1.  通常圆形或椭圆形；2. 轮廓规则，境界清楚；3. 均质，没有分隔，钙化， CT 无强化表现；4. 超声容易发现，通常是薄壁光滑，无回声，后壁回声增强。
建议：
一般是良性，不要求随访。（证据等级 3 级；推荐等级 B）
如果出现症状（如出血、感染、疼痛等），可进行干预，如经皮穿刺（引流 +/- 注入硬化剂）或手术。（证据等级 3 级；推荐等级 B）
Bosniak II 级
特点：
1. 有薄的分隔（＜1 mm）；2. 较好的钙化（通常是小的、线状、囊壁上或分隔上）；3. 小的高密度囊肿（＜3 cm；CT 值＞20 HU）；4. 在 CT 上无明显强化。
建议：
通常认为是良性的，不用随访。（证据等级 3 级；推荐等级 C）
无需干预，除非患者出现症状。（证据等级 3 级；推荐等级 B）。
如果对影像学上的分级有怀疑，应该视为 IIF 级，进行治疗管理。
Bosniak IIF 级：Bosniak 新加入的级别，它代表着相对复杂的囊性肾脏病变
特点:
1. 不能明确的归为 II 级或 III 级；2. 分隔光滑，薄的分隔数量增多或分隔轻微增厚；3. 厚的或者结节样钙化，但是没有明显强化；4. 大的高密度囊肿（≥ 3 cm）。
建议：
基于这一级有相对较高的恶性倾向，要求随访。（证据等级 3 级；推荐等级 B）
第一年每隔 6 个月做 CT 增强扫描或 MRI（证据等级 4 级；推荐等级 D），如果囊性病变没有进展，以后每年随访一次，至少观察 5 年（证据等级 4 级；推荐等级 D）。
Bosniak III 级：这一级囊性病变介于良性和恶性之间，不能被影像学简单区分
特点：
1. 厚而不规则的囊壁或者囊壁结节化；2. 不规则、增厚或钙化的分隔；3. 分隔可有强化。
建议：
基于这一级的恶性倾向，通常建议手术切除治疗。（证据等级 3 级；推荐等级 B）
根据数据表明，如果允许，一般选用肾脏部分切除术。（证据等级 2 级；推荐等级 B）
鉴于囊性肾癌的低转移倾向的特点，缩小手术切缘或仅选择囊肿去顶减压术（如果患者要求）也是允许的（证据等级 4 级；推荐等级 D）。
在一些情况下，主动监测和射频消融疗法（RFA）可作为合适的替代治疗方案。（证据等级 4 级；推荐等级 D）
III 级患者（例如患者依从性好、手术风险大、预期寿命短）可以主动检测，保守治疗。如果出现囊性病变从 III 级进展到 IV 级、实质结节成分超过 3 cm 或结节数量快速增多，应该积极干预。（证据等级 4 级；推荐等级 D）
III 级的小的的囊性病变患者，如不耐受手术且依从性差，可采用 RFA（证据等级 3 级；推荐等级 C）。目前尚缺乏大量文献数据支持。
Bosniak IV 级
特点：
1. 囊壁增厚；2. 分隔毛糙，出现结节样的增厚；3. 除了分隔和囊壁强化外，囊内有增强的软组织成分。
建议：
大部分是恶性的，建议手术切除。（证据等级 3 级；推荐等级 B）
如果允许，建议采用肾脏部分切除术。（证据等级 2 级；推荐等级 B）
由于大部分恶性囊性病变是低转移倾向，部分患者可采取保守治疗或 RFA 治疗。（证据等级 4 级；推荐等级 D）
补充
肾肿瘤活检技术（RTB）在囊性肾脏病变中的作用尚未进一步证实。
专家认为对于大部分 III 级病变，RTB 没有价值，因为里面的实质成分太少（证据等级 3 级；推荐等级 D）。在 IV 级病变中，RTB 可用于证实恶性肿瘤成分的存在，有利于治疗方案选择。（证据等级 3 级；推荐等级 C）

作者：方崇国
链接：http://neph.dxy.cn/article/530502?from=singlemessage&isappinstalled=0

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