病历简介

陆某，男，25岁，2021年2月22日至门诊就诊。

初诊：1年余前因工作压力较大，经常熬夜，反复感冒，随后逐渐出现进食后伴有恶心感情况，至西医院门诊就诊，给予胃动力药+抗焦虑药治疗，症状未见明显改善。近半年来因进食则恶心、食物反流至咽喉，进而发展恐惧进食，体重持续下降，于2020年8月13日胃镜提示慢性非萎缩性胃窦炎伴胆汁反流，中医给予补气、疏肝、健脾、和胃、润燥等法治疗，均未能获效。2020年12月曾规律服用伏诺拉生（沃克，新型制酸药）4周，反流症状有所改善，但进食后恶心呕吐未见缓解，停药后症状再次反复，经朋友介绍，至本人门诊就诊。
现症见进食后呕吐，食物反流明显，畏惧进食，不欲饮食，进食后则欲大便，每次大便量少，质烂，疲倦乏力，鼻塞流清涕，咽中常有痰堵感，无咳嗽，怕冷，睡眠不佳，舌大而质红，舌尖有红点，脉浮弦紧而滑，尺脉偏沉细。

中医思辨

1.中医诊断方面，患者属于“噎膈”范畴。
2.本病中医常规认识思路：本病以气滞痰阻为标，以气阴不足为本。初起标实为主，中期虚实夹杂，后期多为本虚。
3.常规之法已被前医所用，又使用了新的制酸药物、胃动力药、抗焦虑药治疗，均效果不佳，胃镜又未见贲门失弛缓情况，因此从“噎膈”论治的话，容易出现画地为牢的弊端。
4.回归患者疾病的起源在于工作压力、长期熬夜、反复感冒，随后才逐步出现目前症状，这是属于内外伤同时为病的典型病因，因此，需要从仲景伤寒法度分析六经外感居于何处，从东垣内伤法度分析脏腑体与用情况。
5.从仲景伤寒法度：脉浮弦紧、呕、食欲下降、怕冷、鼻塞流清涕，此为少阳与太阳合病。第205条“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液后自愈。”第225条“伤寒六、七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”目前患者症状以呕与食欲下降为主，而脉以弦紧为主要表现，舌有郁热状态，考虑目前以少阳枢机为主，太阳营卫不和为次。
6.从东垣内伤法度：内伤疾病皆因情绪、饮食、劳倦而起，此患者病起之时，已经存在上述内伤因素，目前进食则呕吐、疲倦乏力、食欲下降，典型存在胃气不足状态，脉象上双尺脉沉细，而双寸关均为浮弦紧滑，属于气机上逆、胃气失降的状态，因而内伤当中属于胃阳虚状态。

治疗方向

和少阳以畅三焦，调营卫以和气血，通补阳明以降气机

治疗方案与具体方药

柴胡桂枝汤+通补阳明法
柴胡、黄芩、姜半夏、桂枝、白芍、党参、茯苓、莱菔子、吴茱萸、丁香（后下）、连翘

转归

二诊（2021年3月1日）：已无进食恶心呕吐，无食物反流，自诉终于可享受到进食的快乐，咽中气顶，大便偏烂，粘厕，量少，每天2-3次，无疲倦感，无鼻塞流涕，睡眠改善，舌大，红点减少，苔薄白，脉浮紧消失，弦象改善，略滑，尺脉偏沉细。原方吴茱萸加量至5，加紫苏梗15g，加强通补阳明力度。

三诊（2021年3月8日）：无恶心，无食物反流，食欲逐步恢复，咽中气顶频率下降，大便成形，粘厕，量较前增多，每天1次，无疲倦，无鼻塞流涕，睡眠加，舌大，红点基本消失，苔薄白，脉略弦滑，尺脉偏沉细。原方加阿胶5g以养木气、和土气。

总结

常法无效噎膈难，仲景东垣视角通。
外感辨得太少病，内伤识得胃阳因。
柴桂合用通胃阳，重获美食快乐生。

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