吴某，男，23岁，2021年12月27日至门诊就诊。

初诊：餐后上腹部饱胀不适1年半，伴有嗳气，曾服用胃动力药物及健脾行气药物，效果不佳，遂行胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎，13C呼气试验阴性，余无不适，大便调，舌尖红，余舌淡红，苔微白腻，边有涎条，整体脉弦而软，右脉力度较左脉强。

中 医 思 辨

• 从症状而言，此医案并非什么疑难病或者危急重症，为何要拿出来做医案分享呢？

因为这个医案选用了一个比较特别的方法治疗，或许可以帮助大家拓宽治疗类似症状的思路与方法。

• 对于症状不多的病人，舌脉的信息显得尤为重要！

此案舌象最明显特征是“苔微白腻，边有涎条”，面对这种舌象第一反应是饮邪逐渐化湿。再看脉象，“整体脉弦而软”，这个是典型的水饮脉，右脉力度大于左脉提示了饮邪聚集部位主要在整个右降之路。

患者的症状是餐后上腹部饱胀+嗳气，从中医症状学分析其病机为“胃失和降”，临床常用的方法是降胃行气，如果较为有经验的大夫还会加用健脾法处理，而此患者也曾经经历过常规的治疗方式，但是效果并不理想，原因在于导致患者“胃失和降”的原因是水饮，常规治疗方式无法解决水饮的问题。

• 如何解决水饮导致的上消化问题呢？回答这个问题之前，我们先来个重要的题外话，希望大家可以耐心看完这个题外话，会有意外收获。

我们需要看一段《金匮要略》条文：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷，手足逆冷，则营卫不利。营卫不利，则腹满胁鸣相逐。气转膀胱，营卫俱劳。阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼，阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行。大气一转，其气乃散，实则失气，虚则遗溺。名曰气分。”

这段条文是记录在桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤和枳术汤之前的，是这两个方子的灵魂所在，也是认识水饮相关性上消化道疾病的一个重要捉手所在。

对于这段条文文字较多，解读的方式有很多，而黄医生尝试用逻辑顺序角度解读一下这段条文。

“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。”——这个里讲的是这个病人的整体病机问题，讲的是一个虚实问题。寸口人迎脉法中，寸口脉主太阴，趺阳脉主阳明。寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足：指太阴层面，血分不足状态下，感受寒邪或者内生寒邪。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒：指阳明层面，气分不足状态下，感受寒邪或者内生寒邪。

截止此处，讲的是一个病人，在气血不足状态下感受了寒邪或者内生了寒邪，这是个基本面。下面叙说的是疾病的发生发展过程。

“寒气不足，则手足逆冷，手足逆冷，则营卫不利”——气不足状态下，感受寒邪或者内生寒邪，导致了井穴闭塞，井穴是阴阳交汇与顺接之处（阴阳不相顺接则为厥），井穴被闭塞以后，营卫之气无法通过此处进行顺接，就会出现营卫不利的情况。

“营卫不利，则腹满胁鸣相逐”——营气出于中焦、卫气出于下焦，现营卫二气均无法通过井穴达表，会困于体内（脏腑之外），而寒气从井穴而入，与营卫二气相搏，出现了腹满胁鸣相逐（影响了气机的流通及水液代谢过程，寒气与失常的水液相结，则成水饮停留，营卫二气与水饮相搏，故胁鸣相逐，西医角度就是肠道爆发性蠕动频率增加，但是因为气体不在肠内，而在肠外，所以还是会腹满），因为营卫二气与水饮相搏部位在脏腑之外、腹腔之内，因此就算肠蠕动增快，但是没有出现矢气表现，腹满程度也不见缓解。

“气转膀胱，营卫俱劳”——如果进一步发展，寒气不仅可以导致水饮形成，还可以进入膀胱，导致太阳膀胱经之气无法达表，营卫出表的第二条路也会被封死，此时营卫之气在体内进一步内耗，形成劳病。虚劳病在仲景角度就是“脉大者为劳，脉极虚亦为劳”。因此，如果进入劳病阶段，那就是进入了阴阳虚损层面了。

“阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼，阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁”——“前”是通“剪”，寒气进入膀胱，导致了出现阴阳虚损状态，此时寒气困阻太阳膀胱，太阳之阳气无法外达而出现身冷、恶寒，太阳膀胱寒水不能气化为真阴，则骨无真阴填充出现骨疼（骨质疏松），真阴不达体表则出现机体麻痹、皮肤麻木。

接下来就告诉你如何治疗这个疾病。

“阴阳相得，其气乃行”：这是从虚劳层面讲阴阳虚损状态下，如何把寒气从膀胱中排走。就是要阴阳相得，如何实现阴阳相得，关键在于解决阴阳不相顺接的问题，也就是恢复营卫出表的问题，只要营卫出表的道路畅通（井穴与太阳膀胱经），那么阴阳就可以相得，阴阳和则寒气就自然能从里出表。这里“其气乃行”，既是指阴阳，也是指营卫，更是指寒气。

“大气一转，其气乃散，实则失气，虚则遗溺”——大气是指阴阳二气，也是指营卫二气。其气是指困在体内的营卫之气和困在膀胱的寒气。如何判断“其气乃散”呢？如果这个病人体质比较好，寒邪没有进入膀胱，那么营卫之气只是困于体内，没有出现虚劳状态，那么就可以通过放屁方式表现出来。如果寒气是进入膀胱，代表这个人已经形成虚劳状态，那么是通过小便失禁方式表现出来。

“名曰气分”——这个病主要矛盾还是在气分，不在血分，也就是虽然开篇说了气血不足基础上感受寒邪，但是还是以气不足为主，并且寒邪影响的是营卫二气循行顺接问题，对于血分的影响在次要位置。

读完这个题外话，就可以回答如何解决水饮导致的上消化问题。

阴阳相得，其气乃行。大气一转，其气乃散。

治 疗 方 向

透邪出表，营卫相得

具 体 方 药

桂枝、白芍、麻黄、附子、细辛、紫苏叶（后下）、炒枳实、白术、防风、五指毛桃

转 归

二诊（2022年1月12日）：症状同前，舌尖红，已无涎条，苔薄白，脉软略弦，右脉力度较左脉强。原方去五指毛桃、防风，加荷叶、荷梗、生姜，麻黄加量，苏叶换成苏梗。

三诊（2022年1月19日）：上腹部饱胀改善7成，饭后仍有嗳气，舌尖红改善，边有涎条改善，脉略弦，右脉软象消失，右脉力度大于左脉。上方去生姜，加姜半夏。

四诊（2022年1月26日）：已无上腹部饱胀及嗳气，舌淡红，苔薄白，已无涎条，脉和缓，双脉力度对等。上方减半量，隔2天服用1剂，逐步停药。

总 结

营卫不通寒饮生，若停中焦痞满成。

阴阳相得大气转，其气乃行散有痕。

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