腹泻是什么？

       健康人每日解成形便一次，量不超过 200-300 g。排便次数增多（>3 次/日），粪便量增加（>200 g/日），粪便稀薄（含水量>85%）就称为腹泻。腹泻超过 3~6 周或反复发作称为慢性腹泻。

       2012 年世界胃肠病学组织（WGO）发布了全球指南：成人和儿童急性腹泻的全球观点。该指南中将腹泻发作分为三类：急性腹泻（在起病 24 h 内表现为 3 次或以上异常的糊状或水样便）、痢疾（表现为肉眼可见的血便）、持续性腹泻（急性起病，持续 14 天以上）。

腹泻的发病机制

       从病理生理角度来讲腹泻发病机制有以下四种：

       1. 渗透性腹泻

       渗透性腹泻是由于肠道内存在大量高渗性的食物、药物，体液水分子大量进入高渗状态的肠道所致。

       常见原因有：碳水化合物吸收不良，使用了含镁、钠的轻泻剂，使用了含有聚乙二醇的洗肠液或者治疗便秘的药物等。

       该型有两大特点：禁食 48 h 后腹泻停止或显著减轻；粪便渗透压增大。

       2. 分泌性腹泻

       分泌性腹泻是由于肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑制所引起。

       常见原因有：

       （1）异常的介质激活肠细胞膜上 cAMP，胞内 cAMP 含量增加，是胞质钙离子含量增加，导致肠道分泌增加，水、电解质丧失。介质包括细菌肠毒素、肿瘤病理性分泌的胃肠多肽、前列腺素、五羟色胺等。

       （2）内源性或外源性导泻物质，如胆酸、脂肪酸、某些泻药等。

       （3）肠道淋巴引流障碍，如小肠淋巴瘤、肠结核、Crohn 病等。

       （4）分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤。

       （5）先天性氯化物腹泻和先天性钠腹泻。

       该型的特点：每日大便量超过 1L，甚至多达 10L；水样便，无脓血；血浆-粪质渗透压<50 mmol/L H2O；粪便 pH 值多为中性或碱性；禁食 48 h 后腹泻仍持续，大便量仍大于 500 ml/24 h。

       3. 渗出性腹泻

       渗出性腹泻是由于肠黏膜完整性受炎症、溃疡等病变破坏而大量渗出所致。此外，吸收不良和运动加速等在发病中也有很大作用。

       可分为感染性和非感染性。前者病原体多样，后者导致黏膜坏死。渗出性疾病可为自身免疫性、炎症性肠病、肿瘤、放射线、营养不良等。

       特点是粪便含有渗出液和血。结肠多有脓血便。病变渗出物、血与便混在一起。

       4. 胃肠动力失常

       部分药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道正常的运动功能，促进肠蠕动，使肠内容物过快地通过肠腔，与黏膜接触时间过短，从而影响消化吸收导致腹泻。

       引起运动加速的原因有：药物（如胃动力药、普萘洛尔等）；肠神经病变（如糖尿病）；促动力性激素（如甲状腺素、生长激素等）；胃肠手术。

       特点是粪便不带渗出物，往往伴有肠鸣音亢进，腹痛可有可无。

       腹泻的发生往往是以上几种原因混合作用，也有一些腹泻用以上机制尚不能完全解释。

       WGO2012 年全球指南中更多的是强调了感染性因素导致的急性腹泻，如大肠杆菌、弯曲杆菌、志贺菌属、霍乱弧菌、沙门氏菌以及轮状病毒、腺病毒、杯状病毒等病毒，以及小球隐孢子虫、肠贾地鞭毛虫、阿米巴等少见寄生虫的感染。

       在 2013 年我国的成人急性感染性腹泻诊疗专家共识中除了上述病原体外，还提到了气单胞菌、蜡样芽孢杆菌、产气荚膜梭菌、小肠结肠炎耶尔森菌等病原。

腹泻的治疗

       腹泻是一种临床症状，治疗应针对病因。可根据其病理生理特点给予对症和支持治疗。

       1. 病因治疗

       （1）感染性腹泻需根据病原学来治疗

       水、电解质和酸碱平衡的评估是成人急性感染性腹泻诊断的重要组成，其中脱水的评估尤为重要。脱水的程度可以根据皮肤干燥和弹性试验，是否无泪或眼球凹陷、脉搏次数、是否有体位性低血压或低血压、体重下降程度、意识状态等来进行评估。

       病毒性腹泻病多见脱水和电解质紊乱，伴呕吐者可有低氯、低钾性碱中毒。脱水严重可伴有代谢性酸中毒。严重试水可致肾损伤。

       （2）非感染性因素的腹泻的治疗

       乳糖不耐受和麦胶性乳糜泻需剔除食物中乳糖、麦胶类成分。高渗性腹泻应停食高渗食物、药物。胆盐重吸收障碍可用考来烯胺吸附胆汁酸止泻。治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻可用中链脂肪代替日常的长链脂肪。

       2. 对症治疗

       对症处理包括纠正腹泻所致的水、电解质紊乱、酸碱平衡。营养不良者给予营养支持。严重腹泻者可给予止泻药物。

       3. 补液治疗

       轻度脱水患者或无临床脱水证据的患者可正常饮水或适当口服补液治疗。水样泻及已发生临床脱水的患者应积极补液 。口服补液盐应间断、少量、多次，不宜短时间大量饮用，口服剂量应是累计丢失量加上继续丢失量之和的 1.5-2 倍。

       WHO 推荐的补液配方为：氯化钠 3.5g、柠檬酸钠2.9g 或碳酸氢钠 2.5g、氯化钾 1.5 g、蔗糖 40g 或葡萄糖20g，加水至1L。2012 年WGO全球指南还给了一个家庭自制补液配方：1 茶匙盐、八茶匙糖、一升饮用水或凉开水。

其他常用止泻药物如下

       1. 敛吸附保护黏膜：蒙脱石、次碳酸铋、药用炭、果胶等有吸附肠道毒素保护肠黏膜作用。蒙脱石成人 3.0 g/次，3/日，口服。

       2. 益生菌：有相当多的证据表明活菌制剂可用于治疗腹泻。常见不良反应为胃肠胀气、轻度不适等。免疫功能缺陷和短肠综合征为禁忌。

       3. 抑制肠道分泌：次水杨酸铋、脑啡肽酶抑制剂（如消旋卡多曲）。消旋卡多曲作用于外周脑啡肽酶，不影响中枢系统，且对胃肠蠕动和基础分泌物影响。常用剂量为 100 mg tid 餐前口服，治疗不超过 7 天。

       4. 肠动力抑制剂：洛哌丁胺、苯已哌定、复方樟脑酊等。洛哌丁胺直接作用于肠壁肌肉，抑制肠蠕动和延长食物通过时间。对于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻或血性腹泻患者应避免使用。本已哌啶为合成哌替啶衍生物，作用类似于**，但无镇痛作用。肠梗阻、黄疸、伪膜性肠炎及产肠毒素细菌性腹泻禁用。每天用药 20 mg 连续 10 天无改善应停药。

       5. 急性感染性腹泻的抗菌药物选择可参考 2015 版抗菌药物临床应用指导原则中表格来进行选择。