刘尚勤，何莉，罗琳，马梓

 

 

根据临床表现，低危MDS至少可分为两类，一类是难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多(RARS)-T(RARS伴血小板增多)，其发病机制涉及JAK2 V617F基因突变，预后相对好，理论上，首选JAK2抑制剂(ruxolitinib)[11]，该药已批准用于骨髓纤维化的治疗，但对该类型的MDS的治疗研究还未见报道。另一类MDS是5q-综合征，中老年女性多见，常伴有血小板增多和重度贫血。低危MDS患者，如存在5q-，不管有无合并其他染色体异常，首选来那度胺，用法：10 mg/d，口服，连用21 d,28 d为一疗程，半年后，67%的患者可摆脱输血，45%的患者染色体可完全恢复正常，但中性粒细胞<500/μl和血小板<25 000/μl的患者慎用[9]。如果没有5q-，来那度胺能使26%的患者摆脱输血，但来那度胺对高危MDS的作用还不清楚；如促红细胞生成素(EPO)水平<500 mU/ml，采用EPO或EPO加粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，因为G-CSF能增加EPO的治疗效果[12]。对血EPO>500 mU/ml的患者和全血细胞减少的患者，使用EPO治疗的效果不明显，目前还没有找到最佳的治疗方案。这些患者中，有的可能会对去甲基化药物有反应，有的可能会对免疫治疗有反应，有的可能会对生长因子有反应，或仅采用支持治疗。

对高危的MDS，治疗上更加困难。在决定治疗时，需要全面考虑患者的年龄、体能状况、原始细胞计数和病态造血情况，以提高生活质量、减少输血次数和防止感染为目的。目前，异基因干细胞移植是惟一治愈MDS的方法，因此，对所有高危MDS患者，均需要考虑是否采用干细胞移植。如果具有干细胞移植的条件，建议尽早采用干细胞移植，包括清髓、非清髓和减低剂量的干细胞移植[13]。干细胞移植之前，使用去甲基化药物化疗是一个比较好的选择，因为该药能降低原始细胞计数量，有利于随后的干细胞移植[14]。如果去甲基化药物不能明显降低原始细胞数量，预示采用干细胞移植的疗效可能不好。如果患者年龄太大，病情太重，不适合做干细胞移植，可选用氮杂胞苷和地西他宾治疗，以延长生存期。一般首选氮杂胞苷，用法：75 mg皮下注射，连用7 d,28 d为一疗程，获得完全缓解后，仍需维持治疗，否则易在短期内复发[7]。最近，Aza 001方案临床试验结果表明，接受氮杂胞苷治疗患者的平均生存期可延长9个月，少数患者获得完全缓解率(CR)后，效果可持续达数年[15]。但对一位年龄65岁正常人来说，其预期寿命为20年，9个月的生存期只是很小的一部分，因此，还有许多临床研究工作需要深入。地西他宾可以作为氮杂胞苷的替代药物[8]治疗高危MDS，住院患者用法：15 mg/m2静脉滴注，每8 h，连用3 d,6周为一疗程；临床观察效果明显，但未见总生存期明显延长，需多次重复使用。门诊患者用法：20 mg/m2静脉滴注，每日1次，连用5 d,4周为一疗程[16]。虽然接受去甲基化药物治疗患者的CR只有10%～15%，但大部分未获得CR的患者仍能从治疗中获益，疗效可持续1年[17]。

另外，对高危MDS患者，我们采用的治疗方案是，以黄连解毒汤为基础，以三氧化二砷为主要药物，结合使用小剂量化疗或来那度胺，联合应用或交替应用，可使患者达到完全缓解，治疗过程顺利，感染和出血等并发症少。用法：三氧化二砷10 mg，静脉滴注，每日1次，连用28 d，间隔2周；来那度胺10 mg，口服，连用21 d；化疗方案选用CAG(阿糖胞苷，阿霉素和G-CSF)。

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