糖尿病是临床常见病，其用药想必大家已经熟练于心，但事实上随着社会的发展，人们生活水平的提高，人口老龄化的进展，糖尿病患者合并“三高（高血压、高血脂、高尿酸）”临床上变得很常见。如果遇到这样糖尿病患者，治疗起来往往比较棘手，那么临床上该如何选择用药才能做到“不顾此失彼”呢？下面笔者参考文献谈谈自己的体会。

治疗的目标
血糖达标、血压达标、血脂达标、尿酸达标。

基础治疗
首先要有良好的饮食控制。糖尿病合并“三高”除了低糖、低脂、低盐饮食外，因为有高尿酸血症的存在，所以要避免高嘌呤食物，如海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒（尤其是啤酒和白酒），要多饮水，每天至少2L，保证尿酸从尿液排出，但有心、肾功能不全的患者要遵医嘱。



其次适当的运动锻炼也是必不可少的。它不仅仅对降糖和减重有帮助，同时对控制血压和促进尿酸的排泄也有帮助。建议患者在保证安全的前提下，适当运动，特别是餐后运动对控制餐后血糖升高特别重要。



药物治疗
对于糖尿病合并“三高”的患者在常规生活方式干预的基础上选择“一箭双雕或多雕”的药物最理想。特别是对于合并代谢综合征的患者治疗药物的选择注意不要顾此失彼，既要考虑药物治疗作用也要考虑其副作用，还要考虑药物间的相互作用。



1、降糖药物的选择：原则上以不增加体重，不影响血压、血脂及血尿酸代谢的降糖药为佳，可以考虑如下药物：




（1）二甲双胍；

（2）SGLT-2抑制剂（如恩格列净、达格列净）；

（3）GIP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、艾塞那肽）。



这三类药物在降糖的基础上均有降低体重的作用，对改善肥胖，降低体重指数有帮助，其中二甲双胍片和利拉鲁肽、艾塞那肽还可以改善外周胰岛素抵抗，特别适合有明显的高胰岛素血症的患者。



值得注意的是肥胖合并高血脂患者多往往有明显的高胰岛素血症，而对于胰岛素抵抗为主的患者，不建议单独使用胰岛素降糖进行治疗，也不提倡使用胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类），因为会加重体重及增加低血糖风险。联合用药可考虑二甲双胍加量联合阿卡波糖或吡格列酮治疗。另外胰岛素还会增加尿酸的重吸收，所以对于糖尿病合并高尿酸的患者也要尽可能选择不增加胰岛素分泌的药物。



常用降糖药对体重、血压、尿酸的影响





2、调脂药物的选择：纤维酸衍生物类药物是治疗高TG和低HDL-C的一线药物，TG升高为主就优先选用降TG药物如非诺贝特，吉非贝齐、苯扎贝特等，其中苯扎贝特可改善胰岛素释放功能，有助于降血糖，非诺贝特具有增加胰岛素敏感性、减少新发糖尿病的发生并有降尿酸作用；对于以胆固醇升高为主的需选择他汀类降脂药物，最好选择兼具降尿酸作用的他汀如阿托伐他汀。调脂类药物一般对血压、血糖、尿酸影响都不大，是糖尿病合并高血压、高脂血症及高尿酸的必用之药。



3、降压药的选择：降压药的选择遵循对尿酸和血糖影响小或有益于控制血糖和尿酸的药物。



氯沙坦通过促进尿酸排泄具有降尿酸作用，特别适合高尿酸合并高血压的患者。利尿剂是临床广泛使用的基础降压药之一，但各种利尿剂均对血脂、血糖及尿酸的排泄均有不利影响，特别是噻嗪类利尿剂可影响尿酸的排泄并导致血糖升高，所以不主张用于糖尿病及合并高尿酸的患者。β受体阻滞剂可抑制第一时相胰岛素的分泌，继发2时相高分泌产生高胰岛素血症，进而加重已经存在的胰岛素抵抗和降低胰岛素的敏感性，不利于血糖的控制，而且该药对脂代谢也有不利影响，所以临床不主张应用该类降压药物。



常用降压药对血脂、血糖、血尿酸的影响  



4、降尿酸药物的选择：临床上降糖药、降压药及降脂药兼有降尿酸作用的药物降尿酸作用有限，所以对于糖尿病合并高尿酸者还是要根据情况选用降尿酸药物联合应用。



在小剂量秋水仙碱基础上加用抑制尿酸合成以及促尿酸排泄药物。2012年ACR指南，只要有过痛风发作的患者都要开始降尿酸治疗，如果已经应用兼有降尿酸作用的氯沙坦和非诺贝特可以暂缓使用降尿酸药物，监测血尿酸观察治疗效果。痛风发作时使用非甾体类抗炎药，待发作控制，可低嘌呤饮食，使用碳酸氢钠、非布司他等。



参考文献：

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