糖尿病肾病（DKD）是糖尿病常见慢性并发症之一，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。其临床特征为早期持续性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），多无明显症状，部分患者可表现为尿里泡沫多，逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症，需透析治疗，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。



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糖尿病肾病的定义



DKD是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹，且持续超过3个月。



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糖尿病肾病的诊断标准



目前DKD通常是根据持续存在的白蛋白尿和（或）eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断。在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起慢性肾脏病的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD：

1.排除干扰因素的情况下，在3~6 个月内的3 次检测中至少2 次UACR≥30 mg/g 或UAER≥30 mg/24 h（≥20 μg/min）。

2.eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹持续3 个月以上。

3.肾活检符合DKD的病理改变。

早期筛查、诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展，对降低心脑血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。


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糖尿病肾病的筛查




首次筛查始于
▶1型糖尿病诊断后5年

▶2型糖尿病诊断确立后

▶此后每年应至少进行一次肾脏病变的筛查



筛查应包括

▶尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：正常人UACR<30mg/g。糖尿病患者在3-6个月重复检查UACR，3次中有2次UACR≥30mg/g，而且排除影响因素（包括感染、发热、心力衰竭、显著高血糖、显著高血压等）所致者可诊断白蛋白尿（糖尿病肾病），UACR在30-300mg/g称为微量白蛋白尿（早期糖尿病肾病），此时尿常规蛋白定性常为阴性。UACR>300mg/g,称为大量白蛋白尿（临床糖尿病肾病），此时尿常规可显示有蛋白。所以说尿常规蛋白阴性并不能排除早期糖尿病肾病。



▶血肌酐（计算eGFR）：血肌酐能较准确地反映肾实质受损的情况，但非敏感指标。人体肾脏的代偿能力非常强大，肾脏损伤程度占到整个肾脏的一半以上（即肾小球滤过率下降大于50%）时，才会引起血肌酐升高，所以说体检时血肌酐水平正常并不代表没有肾功能损害。临床上要根据血肌酐水平结合患者年龄、性别、体重等估算肾小球滤过率（eGFR）,评价慢性肾脏病（CKD）的分期情况。



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糖尿病肾病的早期综合干预措施有哪些？



1.运动

一方面，长期、规律、适度的运动可减轻体重、控制血糖和血压、改善脂质代谢、提高生活质量，有助于糖尿病肾病防治；另一方面，规律的运动训练可以改善糖尿病肾病患者的心肺耐力、肌肉强度和健康相关生活质量，减轻机体炎症状态，降低心血管疾病风险，延缓肾功能损害等。因此，运动对于糖尿病肾病患者尤为重要，建议患者根据自身情况进行合理、规律、适度的体育锻炼。



糖尿病肾病患者运动前应进行运动康复评估。运动类型包括有氧运动、抗阻运动以及灵活性训练。常见的有氧运动项目有步行、慢跑、骑自行车、游泳、跳健身舞等。常见的抗阻运动项目则包括仰卧起坐、俯卧撑、抬举哑铃、拉伸拉力器等。灵活性训练（如太极拳、广场舞）在运动训练的准备阶段和结束阶段进行，多与有氧运动训练相结合。每次运动的目标时间为30～60min，可根据糖尿病患者的个体状况进行调整。



运动强度方面，建议糖尿病肾病患者进行中等强度的有氧运动和抗阻运动。运动频率则建议患者在增加日常体力活动的基础上，每周至少需要进行3次运动训练。



此外，糖尿病肾病患者如出现以下情况应及时停止运动并就医诊治：

严重的胸闷、气短、交谈困难；

头痛、头晕、黑矇、周身无力；

严重心律失常；

胸、臂、颈或下颌等部位烧灼痛、酸痛、缩窄感；

运动相关的肌肉痉挛、酸痛、关节疼痛、尿色加深等。



2.减重与戒烟



研究表明减重（限制热量摄入、增加运动等）可作为糖尿病肾病患者减轻肥胖或超重的辅助手段。吸烟是糖尿病肾病患者肾功能进展的危险因素，减少吸烟或戒烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。研究结果表明糖尿病患者吸烟量越大，糖尿病肾病患病率越高，而戒烟可降低糖尿病肾病患者的肾小球滤过率和尿白蛋白水平。



3.蛋白质摄入

限制蛋白质摄入是糖尿病肾病患者的一个重要治疗手段，旨在帮助机体维持相对良好的营养状态，同时减少过多废物在患者体内积聚，并尽可能缓解尿毒症相关症状。蛋白质摄入在糖尿病肾病患者饮食管理中具有重大意义。摄入的蛋白质应以从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等获得的生物学效价高的优质蛋白质为主。

推荐糖尿病肾病患者在低蛋白饮食基础上添加必需氨基酸或者不含氮的蛋白质前体物质如α-酮酸，以维持或改善糖尿病肾病患者的营养状况以达到延缓肾脏疾病进展的目的。

4.限制钠盐摄入

高盐摄入可增加进展至肾衰竭、心脑血管疾病及死亡的风险。限制糖尿病肾病患者钠盐摄入可以降压、降尿蛋白以及降低心血管事件的发生风险。

推荐糖尿病肾病患者限制氯化钠的摄入少于5.0 g/d，但应注意个体化调整，同时注意适当限制水的摄入，避免低钠血症的发生。

当然，除了生活方式的管理外，还应在医生指导下进行控制血糖、控制血压、调节血脂、控制尿酸、降低蛋白尿等等。

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出现下列信号，说明糖尿病肾病加重了

显性蛋白尿或者大量蛋白尿

早期糖尿病肾病，肾小球滤过膜轻度受损，小分子的微量白蛋白通过受损的滤过膜“漏”到尿中。随着病情的加重，滤过膜严重受损，较多的蛋白甚至大量的蛋白就“漏”到尿中形成显性蛋白尿或者大量蛋白尿。此时，尿常规检查尿蛋白（+），24h尿蛋白定量往往超过0.3 g/d。

水肿

血液中大量蛋白从尿中丢失，久而久之引起低蛋白血症，当血浆白蛋白低于30 g/L时，通常会出现水肿，常见于小腿、大腿、臀部等。特别严重的低蛋白血症，以及肾功能下降后水钠潴留，也会出现眼睑、面部水肿。

高血压

发生糖尿病肾病后，肾脏排钠减少，水钠潴留；同时，受损的肾脏会分泌一种物质称肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统引起血管收缩，导致高血压。糖尿病患者如果出现高血压，或者原来的高血压更高、更难以控制了，表示糖尿病肾病病情加重了。

尿量改变

正常成人夜间一般不排尿，如果习惯性的每晚起夜2次以上，或者夜间尿量超过一天总尿量的1/3，称夜尿增多。夜尿增多往往是肾小管损伤的表现。严重的肾功能下降，肾脏排钠、排水能力下降，还会出现尿量减少（日尿量少于700ml）、少尿（日尿量少于400ml）甚至无尿（日尿量少于150ml）。

血肌酐升高

血肌酐是蛋白质的代谢废物，主要通过肾脏排出体外。糖尿病早期，由于血糖导致的肾脏高滤过作用，血肌酐可能略有下降。但随着肾小球逐渐破坏，肾脏的滤过能力逐渐下降，血肌酐会逐渐升高。血肌酐升高不是早期肾脏病的信号，而是严重肾脏病的信号。

贫血

成年男性血红蛋白<120g/L，成年女性（非妊娠）血红蛋白<110g/L就是贫血。正常肾脏分泌促红细胞生成素促进红细胞的生成，肾功能受损后，促红素分泌减少，就会出现贫血，称肾性贫血，表现为面色萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等。一般来说，肾小球滤过率小于60ml/min后才会出现肾性贫血。所以，贫血也是严重肾脏病的信号，而且贫血的严重程度常与肾功能减退的程度一致。

低血钙、高血磷

维生素D经过肾脏加工后才具有活性。而肾功能受损以后，活性维生素D缺乏，钙吸收障碍，而且丢失增多，就会出现低钙、高磷、骨质疏松等一系列问题。

肾脏萎缩

正常肾脏长10cm，皮质厚1.5cm，而且两侧大小一致。如果肾脏彩超发现肾脏长径＜9cm，或者肾皮质＜1cm，表示肾脏萎缩了。

胃肠道症状

肾功能减退后，代谢废物排出较少而在体内蓄积，引起代谢性酸中毒，刺激胃肠道黏膜出现恶心、呕吐、食欲减退、慢性腹泻等胃肠道症状。

皮肤瘙痒

肾功能减退后，磷排泄障碍，沉积在皮下引起皮肤瘙痒。严重者皮肤瘙痒难以忍受，皮肤被抓的满是伤痕也难以解决。

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糖尿病肾病，如何选择降糖药物？

1.具有肾脏获益证据的降糖药物

SGLT2i：SGLT2i通过抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收、促进尿糖排泄而降低血糖。目前我国上市的SGLT2i包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。近年来多项研究表明，SGLT2i具有独立于降糖之外的肾脏保护作用，能显著降低肾脏复合终点风险。

GLP⁃1RA：GLP⁃1RA 以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌，同时具有延缓胃排空、抑制食欲和降低体重的作用。在以心血管事件为主要终点的研究中证实，GLP⁃1RA除了具有明确的心血管获益外，还有额外的肾脏获益。

2.其他降糖药物

二甲双胍：二甲双胍是T2DM 首选降糖药物，主要以原形通过肾小管经尿液排出，本身对肾脏没有损伤。UKPDS研究证实二甲双胍治疗可使DM患者10年间全因死亡风险降低27%，近年来有研究表明，二甲双胍还可降低DKD患者的全因死亡及肾脏复合终点（ESRD 或死亡）风险。但DKD 患者在服用二甲双胍期间应注意监测eGFR，并根据eGFR及时调整二甲双胍的用量。

二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP⁃4i）：目前国内上市的DPP⁃4i包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀及阿格列汀。以心血管为主要终点的CARMELINA、TECOS和SAVOR⁃TIMI 53研究均显示DPP⁃4i能显著降低尿白蛋白。

胰岛素促分泌剂：胰岛素促分泌剂包括磺脲类（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等）和格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈等）。大部分磺脲类药物经肝脏代谢后通过肾脏排出。由于磺脲类药物促进胰岛素分泌而增加低血糖风险，应注意加强血糖监测，并尽量使用半衰期较短的制剂。

α⁃糖苷酶抑制剂：国内上市的α⁃糖苷酶抑制剂主要包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。这类药物在肠道发挥作用，仅很少量（1%~2%）吸收入血，一般对轻中度肾功能受损患者无影响，但随着肾功能减低而血药浓度增加。因此，当eGFR<25 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时禁用阿卡波糖和米格列醇，eGFR<30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时慎用伏格列波糖。

噻唑烷二酮类（TZD）：TZD类主要包括罗格列酮和吡格列酮，大部分以原形或代谢产物通过胆道排泄，经肾脏的清除可忽略。在轻至重度肾损害或血液透析患者中，TZD药代动力学参数与肾功能正常者无显著临床差异，因此，在肾损害时不需要调整剂量。但由于TZD有增加水钠潴留的风险，因此对于纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上的患者禁用。

胰岛素：推荐对所有妊娠期、青少年、儿童DKD患者、T1DM患者和口服药疗效不佳或不能使用口服药物的T2DM患者应使用胰岛素治疗。由于肾功能不全和ESRD时胰岛素降解及排出明显减少，可能导致体内蓄积。因此，对于采用胰岛素治疗的T2DM合并DKD患者优先选用短效或速效剂型，同时密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖；空腹血糖高者，联合基础胰岛素治疗。一般在CKD G3~4期时胰岛素用量减少25%，CKDG5期时需进一步减少50%。

来源：整理自《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》、泌语协行、李青科普、上海药讯