梨状肌综合征

梨状肌综合症是指由于梨状肌损伤而压迫坐骨神经所引起的一侧臀腿疼痛为主的病症。是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病。一般认为，腓总神经高位分支，自梨状肌肌束间穿出或坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出。当梨状肌受到损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经、血管，因此而出现的一系列临床症状和体症称为梨状肌损伤综合征。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

解剖

梨状肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的内面，经坐骨大孔入臀部，止于股骨大转子后面。 髂内动脉在此分为臀上动脉和臀下动脉，分别经梨状肌上，下孔穿出至臀部，分支营养臀肌和髂关节。

出入梨状肌下孔的结构：1.坐骨神经 sciatic nerve发自骶丛，是全身最大的神经，由梨状肌下孔出盆至臀部。在臀大肌深面下行，经坐骨结节与大转子之间稍内侧降至股后区。2.股后皮神经 posterior femoral cutaneous nerve发自骶丛，于臀大肌的掩盖下降至大腿后面。3.臀下动、静脉 inferior gluteal artery and vein发自髂内动脉，供应臀下部及股后上部的结构。臀下静脉与臀下动脉伴行，由梨状肌下孔穿入盆腔，汇入髂内静脉。4.臀下神经 inferior gluteal nerve发自骶丛，支配臀大肌。5.闭孔内肌神经 nerve to internal obturator发自骶丛，出盆后，支配闭孔内肌。6.阴部内动、静脉 internal pudendal artery and vein发自髂内动脉，出梨状肌下孔后绕过坐骨棘后面，经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，分支供应会阴部及外生殖器。阴部内静脉与同名动脉伴行，入盆后汇入髂内静脉。7.阴部神经 pudendal nerve发自骶丛，出盆后，与阴部内动、静脉伴行，分支分布于会阴部肌肉和皮肤。

梨状肌的体表投影

由髂后上棘到尾骨尖作一连线，在连线上连线距髂后上棘50px处作一标点，此点至股骨大转子的连线，即为梨状肌的体表投影。

病因

臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩；髋臼后上部骨折移位、骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。此外，少数患者因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，但髋外旋时肌强力收缩，可使坐骨神经受到过大压力，长此以往产生坐骨神经慢性损伤。

临床表现

疼痛是本病的主要表现，以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深，放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏时因腹压增加而使患侧肢体的窜痛感加重。梨状肌紧张试验：是检查梨状肌损伤的一种方法，具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。这是梨状肌综合征的常用检查方法。

治疗

非手术方法：包括手法、局部注射、肌注、理疗、中草药、针灸等。

肌肉松解首先要选准部位。患者可取俯卧位，双下肢后伸，使腰臀部肌肉放松。术者自髂后上棘到股骨大粗隆做一连线，连线中点直下50px处即为坐骨神经出梨状肌下孔之部位，其两侧即为梨状肌。可明显缓解疼痛。

注射治疗适应症

1. 假性根性疼痛症状源于坐骨神经痛。患者常主诉夜间平躺后一侧髋关节疼痛。

2. 股骨大转子的肌腱病变。

3. 骶髂关节功能障碍的伴随治疗。

操作

1.  通过大转子进行定位，在其顶端距其50px处，沿其后缘垂直进针直至触及骨质。随后将针回退1-2mm，在此处注射1ml局麻药。

2. 位于股骨大转子与骶髂关节之间的中心，可找到梨状肌的疼痛触发点。

风险

1.  若进针深度过深，有可能麻醉坐骨神经；因此，若进针时出现放射痛或一过性疼痛必须退针。

关联疗法

1. 骶髂关节功能紊乱时，可采用手法治疗。

2. 伸展梨状肌相关的理疗方法，包括静力收缩后放松肌肉和患者自主发出收缩和舒张的指令。实施这项放松技术时，观察患者腿长度的区别。

每周重复3次，治疗至6周